攀枝花宏基商品混凝土有限公司“3•31”机械伤害事故调查报告

　　一、基本情况

　　（一）事故单位：攀枝花宏基商品混凝土有限公司

　　（二）事故时间：2016年3月31日15时10分左右

　　（三）事故地点：金泰公园大地三期施工工地

　　（四）事故类别：机械伤害

　　（五）事故伤亡情况：死亡1人

　　姓名 性别 年龄 民族 籍贯 工种 伤害程度 直接经济损失

　　邓峰 男 46 汉族 四川省攀枝花市西区 砼车驾驶员 死亡 76万元

　　（六）事故调查组成员名单

　　组 长: 广文元 区安监局局长

　　副组长: 张 健 区监察局局长

　　陈 锐 区安监局副局长

　　胡蜀东 区住建局副局长

　　成 员: 杨国民 区安监局监察执法大队队长

　　刘 欣 东区总工会工作人员

　　吴景林 区安监局工作人员

　　谢仕泉 区安监局工作人员

　　康坤王炜 区安监局工作人员

　　岑孟红 区安监局工作人员

　　赵 洲 区住建局工作人员

　　（七）调查取证情况：调查询问12人，询问笔录16份。事故照片3张。

　　二、单位概况

　　攀枝花宏基商品混凝土有限公司成立于2006年5月25日，在攀枝花市工商行政管理局注册，注册号：510400000002479，注册资本贰仟万人民币，法定代表人吴逸云，经营范围为生产销售商品混凝土、标准水泥预制品和机械设备租赁。

　　攀枝花金泰建筑工程有限公司成立于1993年9月18日，在攀枝花市工商行政管理局注册。注册号：510100000101595，注册资金贰仟万元人民币。主项资质等级是房屋建筑工程施工总承包壹级。此次发生事故的公园大地项目由攀枝花金泰建筑工程有限公司承建，项目位于攀枝花市炳三区新源路，项目占地面积106亩，该项目分东西两侧进行开发建设，项目东侧于2013年12月竣工交付使用；项目西侧6栋高层电梯住宅、合计500套，预计于2016年6月30日竣工交付使用。

　　三、事故发生、救援和报告经过

　　2016年3月31日12时10分左右，攀枝花宏基商品混凝土有限公司砼车驾驶员邓峰驾驶川D50792砼车从宏基公司驶往金泰公园大地三期项目，向18号楼和19号楼后方的挡墙施工工地输送混凝土。中午13时左右，砼车到达工地，驾驶员邓峰将砼车开到18号楼和19号楼中间的指定地点后在驾驶室睡觉，攀枝花金泰建筑工程有限公司放料工李长芬负责将砼车内的混凝土放出。15时左右，李长芬已经放出了4斗混凝土，由于施工地点上方挡墙垮塌，放料工李长芬就到挖掘机旁观看工人清理垮塌的挡墙，约15时10分李长芬准备从挖掘机旁走回砼车放料时，发现有一双脚卡在砼车尾部，放料工李长芬大声叫人，然后挖掘机师傅杨早贵去把正在旋转的砼车搅拌筒关停。

　　事故发生后，现场人员立即报告了金泰建筑公司管理人员和宏基公司调度，并拨打了120急救和110报警电话。15时45分左右120、110人员赶到现场，开展救援，17时50分左右消防队员将驾驶员邓峰救出，经120急救医生现场确认邓峰已死亡。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因

　　死者邓峰思想麻痹，对可能导致事故发生的危险因素没有基本的防范意识，在砼车搅拌筒运转时擅自爬上砼车尾部扶梯，用水管向罐体内注水，不慎卷入砼车尾部搅拌筒和进料斗之间，导致死亡。

　　（二）间接原因

　　1.安全管理存在漏洞，未按要求设置安全管理机构或者配备专职安全管理人员。攀枝花宏基商品混凝土有限公司现有员工137人，未按要求设置安全管理机构或者配备专职安全管理人员,仅有兼职安全员管理安全，未向发生事故的施工工地派遣安全管理人员管理作业车辆安全,未能及时发现并纠正驾驶员的不安全行为，督促驾驶员贯彻落实安全生产规章制度和操作规程不到位，安全隐患排查不到位。

　　2.安全生产规章制度和操作规程不完善。攀枝花宏基商品混凝土有限公司虽然制定了安全生产规章制度和操作规程，但是安全生产规章制度有缺陷，宏基公司提供的《岗位职责与职位说明书汇编》中规定“前场工长是前场管理的第一责任人，对前场生产的全过程负责”，而对于什么情况下该派前场工长，宏基公司没有相关的制度说明，仅凭调度的经验进行操作，发生事故的川D50792砼车作业过程中，宏基公司就没有派前场工长到现场进行管理，导致驾驶员的不安全行为未能被及时制止和纠正。宏基公司制定的《攀枝花宏基商品混凝土有限公司混凝土运送工序的作业指导书》内容不详细，未对在搅拌筒旋转时，驾驶员能不能登上砼车尾部扶梯并进行相关作业做出规定，安全操作规程过于简单，未对操作注意事项进行明确。

　　3.个别员工教育培训不到位。从攀枝花宏基商品混凝土有限公司提供的安全培训考试材料中发现，该公司个别员工存在只培训,未考试现象,安全教育培训不严格,致使从业人员安全意识淡薄，自我保护意识不强，未将安全生产规章制度和操作规程真正贯彻落实到实际工作中。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，该事故是死者邓峰思想麻痹，对可能导致事故发生的危险因素没有基本的防范意识，违反操作规程作业导致的一起一般安全生产责任事故。

　　五、事故处理建议

　　（一）邓峰，攀枝花宏基商品混凝土有限公司驾驶员。思想麻痹，在砼车搅拌筒运转时擅自爬上砼车尾部扶梯，用水管向罐体内注水，对可能导致事故发生的危险因素没有基本的防范意识，导致事故发生，应承担直接责任，鉴于在本次事故中已死亡，不再追究其责任。

　　（二）攀枝花宏基商品混凝土有限公司现有员工137人，但未按要求设置安全管理机构或者配备专职安全管理人员，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二款“前款规定以外的其他生产经营单位，从业人员超过一百人的，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；从业人员在一百人以下的，应当配备专职或者兼职的安全生产管理人员。”的规定。个别员工存在只培训,未考试现象,安全教育培训不严格，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”和第四款“生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。”的规定。宏基公司虽然制定了安全生产规章制度和操作规程，但是安全生产规章制度有缺陷，违反《中华人民共和国安全生产法》第四条“生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产”和第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”的规定。攀枝花宏基商品混凝土有限公司对事故发生负有管理责任，建议按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，处以攀枝花宏基商品混凝土有限公司罚款人民币贰拾万元。

　　（三）陈志安，攀枝花宏基商品混凝土有限公司总经理，未按要求设置安全管理机构或者配备专职安全生产管理人员，未按规定组织健全安全生产责任制和规章制度，对本单位的安全生产工作督促检查不力，以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条“生产经营单位主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立、健全本单位安全生产责任制；（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程”和第二十一条第二款“前款规定以外的其他生产经营单位，从业人员超过一百人的，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；从业人员在一百人以下的，应当配备专职或者兼职的安全生产管理人员。”对该事故负有领导责任，建议按照《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其处以罚款人民币8953元。

　　（四）吴颢, 攀枝花宏基商品混凝土有限公司安全员兼车队长，负责对驾驶员和车辆进行日常管理，落实和执行公司安全管理制度，对安全隐患进行排查，对工地进行流动式检查，未按要求健全安全生产规章制度和操作规程，未能提供工地检查记录，对本单位的安全生产工作督促检查不力，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”，对事故发生负有管理责任，建议按照《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定，暂停其与安全生产有关资格三个月的行政处罚。

　　六、事故防范措施建议

　　针对本次事故反映出的问题，攀枝花宏基商品混凝土有限公司要严格落实企业安全生产的主体责任，严格遵守《中华人民共和国安全生产法》和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产。要加强安全生产工作的领导，按要求设置安全管理机构或者配备专职安全管理人员，根据企业发展和实际工作需要修订并完善安全生产规章制度和操作规程。加强规章制度和操作规程的宣贯工作，督促员工严格遵守和执行。认真开展安全教育培训工作，科学制定安全培训计划，杜绝培训“走形式、走过场”现象，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。公司在签订合同时，应约定双方的安全管理职责或签订专门的安全管理协议，避免员工在无人安全监管的情况下作业。公司要进行一次全面的隐患排查工作，落实防范和整改措施，认真吸取事故教训，防止此类事故再次发生。公司必须高度重视安全生产工作，把“安全为了生产，生产必须安全”视为公司生存和发展的前提条件，强化安全责任制的落实。

　　攀枝花宏基商品混凝土有限公司“3•31”机械伤害事故调查组

　　2016年6月15日