一、基本情况

　　（一）事故单位：攀枝花建设工程有限责任公司

　　（二）事故时间：2021年6月19日11时17分左右

　　（三）事故地点：攀枝花市炳三区二期道路工程O线延长线工程项目

　　（四）事故类别：高处坠亡

　　（五）事故伤亡情况：死亡1人

姓名	性别	年龄	民族	籍贯	工种	伤害程度	直接经济损失
段文清	男	59	汉族	内江市市中区	钢筋工	死亡	118万元

（六）事故调查组成员名单

　　组  长: 李  嘉     区应急管理局党委书记、局长

　　副组长: 邱晓东     区应急管理局副局长

　　谢仕泉     区应急管理局副局长 

　　杨国民     区应急管理局副局长

　　康定川     区应急管理局副局长 

　　成  员:  岑孟红     区应急管理局工作人员

　　彭思璟     区应急管理局工作人员

　　吴景林     区应急管理局工作人员

　　吴浩雄     区应急管理局工作人员

　　刘  欣     东区总工会工作人员

　　罗安石     区纪委监委工作人员

       杨  勇     东华街道办事处副主任

　　赵  洲     区住建局项目建设服务中心主任  

　　周  瑜     四川省安科院专家

　　顾万江     住建专家

　　（七）调查取证情况：调查询问10人，询问笔录11份。事故照片6张。

　　二、事故相关方概况

　　攀枝花建设工程有限责任公司（简称：建设公司），是经攀枝花市人民政府批准，2009年12月22日经工商注册，2010年7月5日挂牌营业的国有独资企业，现隶属攀枝花交通发展（集团）有限责任公司。建设公司注册资本金11800万元，公司下辖6部4室、2个子公司、4个分公司，现有员工68人（含残疾职工2人、临聘人员：门卫1人、试用期人员1人）。

　　三、事故发生、救援和报告经过

　　（一）事故发生经过。

　　2021年6月19日上午，攀枝花建设工程有限责任公司攀枝花市炳三区二期道路工程O线延长线工程项目部施工安排：锚索班组进行D11’-D12’段D12’端锚索张拉；模板班组进行D11’端段模板施工；钢筋班组进行D11-D11’段b-b断面段钢筋绑扎；机械班组进行D9-D11段挡墙基础开挖及K0+000-K0+220段人行道垫层碾压；钻工班组进行K0+360-K0+390段右侧第一级边坡第四排锚杆孔钻孔及D11-D11’段a-a断面坡面修整。

　　 

　　图一 事故现场全貌

　　上午10时40分左右，钢筋班组组长段文清（死者，男，汉族，59岁，身份证号：511021196111191955，四川省内江市市中区全安镇伍凤村3社16号）在K0+030处，遇到正在现场巡查的项目管理人员解昌发，于是对他说道：“天气太热了，遭不住，我领点藿香正气口服液”，解昌发说：“可以，到项目部来领”。段文清随即同解昌发一起来到项目部，领了一盒十瓶装的藿香正气口服液后回到施工现场，准备给班组人员发放藿香正气口服液。

　　 

　　图二 D11’-D12’平台及死者行走路线

　　 

　　图三 死者坠落位置及高度

　　上午11点15分，在D11’-D12’平台（即死者坠落同标高平台）上接水管的钻工刘成超，看见段文清从身侧经过，刘成超埋头接水管，转眼抬头看见平台上段文清不见了，刘成超感到奇怪当即走过去查看，看见段文清坠落到地面上后立即大声呼救。

　　（二）抢险救援及报告情况。

　　现场人员艾思武、罗元毅等人听到呼救后立即赶到事故发生地点，由艾思武拨打了120急救电话和110报警电话，项目部管理人员立即对事发现场进行封闭保护，同时报告了攀枝花建设工程公司领导。攀枝花建设工程公司按照生产安全事故信息报送要求向上级单位（交发集团公司）、属地应急管理部门（东区应急管理局）、行业监管部门（东区住建局）进行了报告。约11时50分120赶到现场，经检查确认段文清已死亡。

　　（三）善后处理情况。

　　事故发生后，攀枝花建设工程有限责任公司积极配合处理善后工作。6月20日签订了《工伤死亡赔偿协议书》。

　　四、事故原因及性质

　　事故发生后，经攀枝花市东区人民政府批准，由东区应急管理局牵头成立攀枝花市炳三区二期道路工程O线延长线工程项目6.19高处坠亡事故调查组（攀东应急〔2021〕49号）。调查组通过现场踏勘，认真查阅了攀枝花建设工程有限责任公司的相关资料，询问了相关人员，并邀请四川省安全科学技术研究院技术人员对事故原因进行了技术分析，出具了《攀枝花建设工程有限责任公司攀枝花市炳三区二期道路工程O线延长线工程项目“6.19”高处坠亡事故技术分析报告》，按照国家有关安全生产法律、法规和行业规程，结合事故现场实际情况，调查组对事故直接原因、间接原因和事故性质认定如下：

　　（一）直接原因。

　　1.根据《建筑施工高处作业安全技术规范》第4.1.1条规定：坠落高度基准面2米及以上进行临边作业时，应在临空一侧设置防护栏杆，并应采用密目式安全立网或工具式栏板封闭。施工单位未按此规定在D11’-D12’平台临空一侧设置防护栏杆，是导致事故的直接原因之一。

　　2.根据《建筑施工作业劳动防护用品配备及使用标准》第2.0.4条规定：作业人员必须戴安全帽、穿工作鞋和工作服；应按作业要求正确使用劳动防护用品。在2米及以上无可靠安全防护设施高处、悬崖和陡坡作业时，必须系挂安全带。死者未按规定佩戴安全帽、系挂安全带，是导致事故的直接原因之一。

　　（二）间接原因。

　　1.施工单位现场安全管理不到位，没有监督施工班组按照《炳三区二期道路工程O线延长线东线项目左侧支挡工程专项施工方案》进行施工，落实高边坡防护安全措施，是导致事故的间接原因之一。

　　2.施工单位安全检查、隐患治理闭环管理未落实，现场管理人员虽然发现了D11’-D12’平台缺少临边防护，但未及时对发现的安全隐患进行整改，未及时消除隐患，导致事故发生，是导致事故的间接原因之一。

　　3.安全教育培训不到位，死者岗前三级安全教育培训学时不足，安全意识较差，日常安全教育培训欠缺，事故当天未进行班前教育培训会，以明确施工安全注意事项，是导致事故的间接原因之一。

　　4.施工单位安全管理不到位，未严格执行高处作业审批，事故当天多人在高处作业但未办理高处作业票，是导致事故的间接原因之一。

　　（三）事故性质。

　　经调查认定，该事故是施工单位未按此规定在D11’-D12’平台临空一侧设置防护栏杆，企业员工段文清未按规定佩戴安全帽、系挂安全带，导致的一起一般安全生产责任事故。

　　五、事故处理建议

　　（一）攀枝花建设工程有限责任公司，施工单位未按《建筑施工高处作业安全技术规范》要求在D11’-D12’平台临空一侧设置防护栏杆。违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。”的规定。安全教育培训不到位，死者岗前三级安全教育培训学时不足，安全意识较差，日常安全教育培训欠缺，事故当天未进行班前教育培训会，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”和《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第四款“生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况。”的规定。施工单位安全管理不到位，未严格执行特殊作业审批，事故当天多人在高处作业但未办理高处作业票。违反《中华人民共和国安全生产法》第四十条“生产经营单位进行爆破、吊装以及国务院安全生产监督管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。”和《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（六）款“制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；”的规定。攀枝花建设工程有限责任公司对事故发生负有管理责任，建议按照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款:（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款。”处以攀枝花建设工程有限责任公司罚款人民币25万元。

　　（二）段文清，钢筋工。漠视安全，未按规定佩戴安全帽、系挂安全带。违反《中华人民共和国安全生产法》第五十四条“从业人员在作业过程中，应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。”的规定。应承担直接责任，鉴于在本次事故中已死亡，不再追究其责任。

　　（三）张宗全，中国共产党党员，攀枝花建设工程有限责任公司法人。未按《建筑施工高处作业安全技术规范》规定在D11’-D12’平台临空一侧设置防护栏杆，安全教育培训不到位，以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五条的规定“ 生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责。”和《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）（五）项“ 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。”；依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一款规定，“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产管理职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款。”建议处上一年年收入（124333.71元）30%的罚款（计37300元）。

　　（四）熊伟，中国共产党党员，攀枝花建设工程有限责任公司副总经理，负责公司安全工作。安全教育培训记录不齐全，安全教育培训不严格，督促、检查本单位安全生产工作不力，未能及时消除安全事故隐患，以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）（五）（六）（七）项“ 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施。”；依据《四川省安全生产条例》第七十八条第二款规定，建议处15000元罚款。

　　（五）陈继平，攀枝花建设工程有限责任公司攀枝花市炳三区二期道路工程O线延长线工程项目部经理，未按《建筑施工高处作业安全技术规范》规定在D11’-D12’平台临空一侧设置防护栏杆，安全教育培训不到位，以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第五条的规定“ 生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作全面负责。”和《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）（五）项“ 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。”；依据《四川省安全生产条例》第七十八条第二款规定，建议处10000元罚款。

　　（六）杨超，攀枝花建设工程有限责任公司攀枝花市炳三区二期道路工程O线延长线工程项目部副经理，对事故发生负有管理责任，安全教育培训记录不齐全，安全教育培训不严格，督促、检查本单位安全生产工作不力，未能及时消除安全事故隐患，以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）（五）（六）（七）项“ 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施。”；依据《四川省安全生产条例》第七十八条第二款规定，建议处10000元罚款。

　　（七）章艳林，中国共产党党员，攀枝花建设工程有限责任公司安全副科长，对事故发生负有管理责任，安全教育培训记录不齐全，安全教育培训不严格，督促、检查本单位安全生产工作不力，未能及时消除安全事故隐患，以上行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（二）（五）（六）（七）项“ 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；（七）督促落实本单位安全生产整改措施。”；依据《四川省安全生产条例》第七十八条第二款规定，建议处5000元罚款。

　　（八）张作军，攀枝花建设工程有限责任公司攀枝花市炳三区二期道路工程O线延长线工程项目部安全员，对事故发生负有管理责任，违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第（五）、（六）款规定，“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；”。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第二款规定，建议处5000元罚款。 

　　六、事故防范措施建议

　　针对本次事故反映出的问题，事故相关方要严格遵守《中华人民共和国安全生产法》和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产。要深刻吸取事故教训，举一反三，强化安全意识，克服侥幸心理和麻痹思想。同时，要注意做好以下几点：

　　（一）攀枝花建设工程有限责任公司应该高度重视高处作业，应对高处、动火等特殊作业严格审批，落实相应安全措施，禁止无票作业。并严格执行相关法律、法规、标准、规范、企业制度等要求。危险性较大的分部分项工程施工按规定制定专项施工方案并审批，施工时要严格按照专项施工方案落实相应安全措施方能施工，施工单位、监理单位加强现场监管。避免员工在无人安全监管的情况下作业。

　　（二）攀枝花建设工程有限责任公司对本企业涉及的作业，应进行全面的风险因素辨识，根据风险因素辨识结果，制定应采取的安全防护措施。认真开展安全教育培训工作，科学制定安全培训计划，杜绝培训“走形式、走过场”现象，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务，极大可能地提高员工安全意识。

　　（三）攀枝花建设工程有限责任公司需加强企业日常安全管理工作，杜绝一切不安全的行为和违章操作。攀枝花建设工程有限责任公司需加强施工现场隐患排查，及时发现存在的安全隐患并有效督促整改、及时消除隐患。施工现场设置安全警示标志，警示作业人员做好个体安全防护。

　　（四）攀枝花建设工程有限责任公司应按照“四不放过”原则召开事故分析会，并做到举一反三，杜绝类似事故的发生。进行一次全面的隐患排查工作，落实防范和整改措施，认真吸取事故教训，防止此类事故再次发生。公司必须高度重视安全生产工作，把“安全为了生产，生产必须安全”视为公司生存和发展的前提条件，强化安全责任制的落实。

　　攀枝花市炳三区二期道路工程O线延长线    

　　工程项目6.19高处坠亡事故调查组        

　　                       2021年8月25日