2024年2月7日4时48分，攀枝花市野猪林肉联食品有限公司（以下简称野猪林公司）发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失约135万元。

事故发生后，区委、区政府高度重视。区应急管理局会同区农业农村和交通水利局、市公安局东区分局、东区高新技术产业园区管理委员会、大渡口街道办事处等部门第一时间赶赴现场，指导应急处置救援工作。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，2024年2月7日，区政府成立了以区委常委、区政府副区长童永为组长，区政府副区长王洋为副组长，区应急管理局牵头，区农业农村和交通水利局、市公安局东区分局、区总工会、东区高新技术产业园区管理委员会相关负责人为成员的攀枝花市野猪林肉联食品有限公司“2·7”一般车辆伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区纪委监委、区检察院参加。事故调查组下设技术组（专家组）、综合组两个工作组，组织开展事故调查和善后处置工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、询问有关当事人的调查方式，查明了事故发生经过、直接原因和间接原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下。

一、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过。

2024年2月7日4时40分（视频显示时间：4时52分），刘XX驾驶轻型仓栅式货车（车牌号川DNL328）到攀枝花市野猪林肉联食品有限公司（以下简称野猪林公司）内脏交易区停好车后，4时40分40秒（视频显示时间：4时52分40秒）刘XX进入内脏交易区室内，开始将猪内脏装车。4时43分（视频显示时间：4时55分），刘XX在内脏交易区室内开始整理动检票和磅票。

4时46分38秒（视频显示时间：4时58分38秒），许XX在事故轻型仓栅式货车后方整理电动自行车充电线及插座；4时47分58秒（视频显示时间：4时59分58秒），彭X从内脏交易区出门后走向轻型仓栅式货车（车牌号川DNL328）；4时48分13秒（视频显示时间：5时0分13秒），彭X启动轻型仓栅式货车（车牌号川DNL328）后倒车撞向车辆后方整理电动自行车电线的许XX，导致许XX被挤压在墙、电动自行车和轻型仓栅式货车之间。

（二）应急处置评估结论。

1.事故单位先期处置情况。4时49分，彭X拨打了120急救电话。同时，由同事付XX驾驶自有车辆将伤者许XX送往攀枝花市中心医院抢救，在距离攀枝花市中心医院约500米处，遇到120救护车，并将伤者许XX交由120抢救，经120抢救无效于5时46分死亡。

2.应急管理规章制度。野猪林公司制定了生产安全应急管理制度和生产安全事故管理制度。

3.应急预案编制、培训、演练、执行情况。野猪林公司制定生产安全事故应急预案（应急预案编号：YZLYL-2023），并开展了地震疏散演练、液氨泄漏应急演练和森林防灭火应急演练。

4.事发地人民政府处置情况。接报事故后，区委、区政府高度重视，区政府副区长王洋、东区高新技术产业园区管理委员会副主任宋楠川、区农业农村和交通水利局、区应急管理局、市公安局东区分局、大渡口街道办事处、攀枝花市交警支队一大队等部门负责人立即赶赴事故现场核实现场情况，开展应急处置，并及时将该起事故上报。该起事故应急处置中，信息报送及时、应急响应迅速，响应程序正确，未出现政府相关部门（单位）和工作人员失职、渎职情况。

5.善后处理情况。事故发生后，区农业农村和交通水利局、东区高新技术产业园区管理委员会等相关部门积极组织协调善后工作。2024年2月8日，野猪林公司与死者家属达成了赔偿协议，善后赔付当事人家属100万元。死者遗体已于2024年2月9日火化，善后处置过程中死者家属情绪稳定，未造成不良社会影响。

二、基本情况

（一）事故发生单位基本情况。

野猪林公司成立于2008年09月16日，注册地位于攀枝花市东区银江镇华山村老熊箐社，统一社会信用代码915104006783967078，企业类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人为钱XX，主要负责人为临时小组组长谭XX，企业职工75人。

（二）事故相关情况。

1.事故车辆及驾驶人情况。

（1）事故车辆情况。车牌号：川DNL328，车辆类型：轻型仓栅式货车，所有人：刘XX，品牌型号：长安牌SC5021CCYTMS52，总质量：2185kg，整备质量：1365Kg，核定载质量：495Kg，外廓尺寸：4990mm×1700mm×2480mm，注册日期：2018年12月19日，车辆保险投保公司：中国人民财产保险股份有限公司，保险有效期：至2024年12月。

（2）事发时驾驶人情况。事发时车辆驾驶人：彭X，女，43岁，身份证号码：512301XXXXXXXX4321，户籍所在地：重庆市涪陵区两汇乡十字村1组，持有C1驾驶证，系野猪林公司冻库管理员。

2.电动自行车及驾驶人员情况。

事故发生另一车辆为电动自行车，号牌：川D020078。电动车持有者许XX，女，汉族，54岁，身份证号码：512921XXXXXXXX2947，户籍所在地：四川省南充市高坪区溪头乡金凤村4组226号。

3.事故现场勘验情况。

事故发生后，攀枝花市交警支队一大队、市公安局东区分局、区农业农村和交通水利局和区应急管理局等部门对事发现场进行勘验，情况如下：事故发生地为野猪林公司厂区停车场内脏交易区人员车辆通行的水泥硬化路面，地面平整，无影响车辆通行的障碍物。肇事车辆川DNL328轻型仓栅式货车车身银色，该车左右后视镜、前下视镜及右下视镜齐全有效。川DNL328货车后轮处，川D020078电动自行车侧卧在地，地面散落物有安全头盔、粉色拖鞋和插线板。

 

图1  事故发生位置图

 

图2  事故发生瞬间室内监控视频截图

图3  事故发生应急救援后现场图

图4  事故发生应急救援后现场图

（三）人员伤亡及直接经济损失情况。

姓名	性别	民族	年龄	身份证号码	籍贯	受伤程度
许XX	女	汉族	54	512921XXXXXXXX2947	四川南充市高坪区	死亡

1.伤亡情况：1人死亡。

2.直接经济损失：根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721-1986），事故造成的直接经济损失约人民币135万元。

（四）事故发生单位相关人员情况。

谭XX，野猪林公司临时小组组长，主要负责人。

杨XX，野猪林公司副总，分管安全、环保、冻库工作。

薛XX，野猪林公司安全员。

彭 X，野猪林公司冻库管理员（24小时随叫随到），同时夜间为曹XX兼职分拣内脏。

许XX，野猪林公司员工。

曹XX，生猪屠宰户，圈老板。

付XX，猪内脏购买者。

刘XX，川DNL328轻型仓栅式货车所有人。

三、事故原因及事故性质认定

（一）事故原因。

事故发生后，区农业农村和交通水利局、市公安局东区分局、区总工会、东区高新技术产业园区管理委员会派员立即赶赴现场并进行现场初步踏勘，认真查阅野猪林公司有关资料，询问有关人员，按照国家有关法律、法规和行业规程，结合事故现场实际情况，对事故直接原因、间接原因和事故性质初步认定建议如下：

1.直接原因。

（1）2024年2月7日4时46分（视频显示时间：4时58分），许XX站在轻型仓栅式货车正后方与内脏交易区通道口墙体之间的位置，因其处于运输车辆川DNL328轻型仓栅式货车驾驶员视线盲区，导致其被货车挤压致死。

（2）彭X安全意识不强，在不了解、不熟悉货车车况的情况下，驾驶运输车辆川DNL328轻型仓栅式货车，启动货车前观察确认车辆周边安全不到位，启动时操作不当，未按照安全驾驶规定进行鸣笛和灯光提示，货车原本应挂前进档位向前行驶，但货车实际在倒车档位，车辆向后行驶，导致许碧芳被货车撞倒挤压致死。

2.间接原因。

（3）野猪林公司未严格落实安全生产主体责任，未建立、健全安全生产责任制（缺少安全副总、厂长等责任）；未按规定落实从业人员的安全教育培训并建立完整的培训档案；未与生猪屠宰户曹XX签订安全生产管理协议，未在生猪管理及屠宰加工服务协议中明确双方的安全生产管理职责；未对生猪屠宰户曹XX的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查。

（4）对入场车辆未进行统一安全管理，停车场道闸开放状态，车辆随意进出，没有专人进行管理。

（5）内脏交易区灯光照度不足，现场环境不良。

（6）电动自行车停放及充电管理不规范。

（二）事故性质。

经事故调查组调查认定，攀枝花市野猪林肉联食品有限公司“2·7”一般车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

四、调查发现的主要问题

（一）事故发生单位。

1.野猪林公司未严格落实安全生产主体责任。一是对入场车辆未进行统一安全管理，停车场道闸处于开放状态，车辆随意进出，没有专人进行管理；二是内脏交易区灯光照度不足，夜晚停车场行车条件不佳；三是电动自行车停放及充电管理不规范；四是未与圈老板曹XX签订安全生产管理协议，未在生猪管理及屠宰加工服务协议中明确双方的安全生产管理职责；五是未对圈老板曹XX的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查。

2.临时小组组长谭XX（主要负责人），自2019年5月入职野猪林公司后，未取得安全生产知识和管理能力考核合格证书，不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。未建立、健全安全生产责任制（缺少安全副总、厂长等责任），企业生产安全事故应急预案（危险有害因素未辨识出车辆伤害事故类型，未制定车辆伤害专项应急预案或现场处置方案）、安全风险管控和隐患排查治理双预机制体系内容不完善（未对停车场及其作业活动开展安全风险辨识和分级管控）。

3.野猪林公司副总经理杨XX，分管安全、环保、冻库工作，自2009年入职野猪林公司后，未取得安全生产知识和管理能力考核合格证书，不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。未按规定落实从业人员的安全教育培训并建立完整的培训档案（包括详细、准确记录培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况），安全教育培训工作流于形式。

4.野猪林公司安全员薛XX，违反野猪林公司《安全培训教育管理制度》第三条，未按规定落实从业人员的安全教育培训并建立完整的培训档案（包括详细、准确记录培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况），对彭X的三级安全教育仅有考试试卷，安全教育培训工作流于形式。

（二）有关部门。

根据区农业农村和交通水利局提供的履职印证资料及事故调查组收集的相关资料，区农业农村和交通水利局行业安全监管职责履行到位。

（三）地方党委政府。

根据东区高新技术产业园区管理委员会提供的履职印证资料及事故调查组收集的相关资料，东区高新技术产业园区管理委员会属地安全监管职责履行到位。

五、事故责任认定及处理意见

（一）建议免于处罚的人员。

许XX，野猪林公司员工，安全意识淡薄，进入轻型仓栅式货车后方视线盲区，未注意周围环境和车辆的情况，未及时发现驶向自己的轻型仓栅式货车并避让，被倒车的轻型仓栅式货车挤压致死，鉴于其在此次事故中死亡，建议免于追究其法律责任。

（二）建议移送司法机关处理人员。

彭X，野猪林公司冻库管理员，管理冻库的日常进出货等工作（24小时随叫随到），同时夜间为曹XX兼职分拣内脏。彭X安全意识不强，在不了解、不熟悉货车车况的情况下，驾驶运输车辆川DNL328轻型仓栅式货车，启动货车前观察确认车辆周边安全不到位，未按照安全驾驶规定进行鸣笛和灯光提示，货车原本应挂前进档位向前行驶，但货车实际在倒车档位，车辆向后行驶，彭X操作不当，未能有效控制车辆行驶动态的行为，导致许XX被货车撞倒挤压致死，对本次事故的发生负有直接责任。其行为违反了《机动车驾驶人安全文明操作规范》（GA/T1773.1-2021）第1部分通用要求7.1.1.2和《机动车驾驶人安全文明操作规范》（GA/T1773.1-2021）第2部分的规定，彭X涉嫌犯罪，建议由移交司法机关依法追究刑事责任。

（三）建议给予行政处罚的单位。

野猪林公司，安全生产主体责任落实不到位：一是对入场车辆未进行统一安全管理，停车场道闸开放状态，车辆随意进出，没有专人进行管理；二是内脏交易区灯光照度不足，夜晚停车场环境不良；三是电动自行车停放及充电管理不规范；四是未与圈老板曹XX签订安全生产管理协议，未在生猪管理及屠宰加工服务协议中明确双方的安全生产管理职责；五是未对圈老板曹XX的安全生产工作统一协调、管理，未定期进行安全检查。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款、第四十九条第二款的规定，应对本起事故负管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项的规定，建议由东区应急管理局对野猪林公司给予行政处罚。

（三）建议给予行政处罚的人员。

1.谭XX，野猪林公司临时小组组长，系主要负责人。未建立、健全安全生产责任制（缺少安全副总、厂长等责任），企业生产事故应急预案（危险有害因素未辨识出车辆伤害事故类型，未制定车辆伤害专项应急预案或现场处置方案）、安全风险管控和隐患排查治理双预机制体系内容不完善（未对停车场及其作业活动开展安全风险辨识和分级管控），未取得安全生产知识和管理能力考核合格证书。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十一条第（一）（五）（六）项和第二十七条第一款的规定，应对本起事故负管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由东区应急管理局对谭XX给予行政处罚。

2.杨XX，野猪林公司副总，分管安全、环保、冻库工作。未按规定落实从业人员的安全教育培训并建立完整的培训档案（包括详细、准确记录培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况），安全教育培训工作流于形式，未取得安全生产知识和管理能力考核合格证书。其行为分别违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十五条第（二）项和第二十七条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由东区应急管理局对杨XX给予行政处罚。

3.薛XX，野猪林公司安全员。违反野猪林公司《安全培训教育管理制度》第三条，未按规定落实从业人员的安全教育培训并建立完整的培训档案（包括详细、准确记录培训的时间、内容、参加人员以及考核结果等情况），对彭X的三级安全教育仅有考试试卷，安全教育培训工作流于形式。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十五条第（二）项和《生产经营单位安全培训规定》（原国家安全生产监督管理总局第80号令修订）第二十二条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由东区应急管理局对薛XX给予行政处罚。

（三）不予问责建议。

经事故调查组调查核实，本次事故中区农业农村和交通水利局、东区高新技术产业园区管理委员会依法履行了相关职责，建议不予问责。

六、事故防范和整改措施建议

（一）野猪林公司要深刻汲取“2·7”一般车辆伤害事故教训，举一反三，充分认识安全生产工作的极端重要性，切实把思想和行动统一到习近平总书记重要讲话精神上来，牢牢守住安全生产底线，严格执行国家有关安全生产法律法规和规范要求，切实加强现场安全检查和风险管控，加大违章行为查处力度，切实落实隐患整改措施，有效防范安全事故发生。要召开事故分析会，加强警示教育，将事故教训传递到一线员工，深刻汲取事故教训，杜绝类似事故的发生。

（二）野猪林公司要切实落实企业主体责任，建立健全全员安全生产责任制，要加大对安全生产岗位责任落实情况的督促检查，要加强员工安全教育培训力度，要加强作业现场的督促检查，及时纠正和制止违规作业行为。完善安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防体系建设，深入开展风险辨识和评估，科学确定企业风险等级，建立健全风险管控清单和隐患排查清单。

（三）野猪林公司要规范设置电动自行车停放及充电行为，加强停车场和作业现场安全管控，增加厂区照明，加大现场安全巡查力度，全面开展隐患排查治理，对检查中存在的隐患要及时整改到位。对现场发现作业人员“三违”行为要进行严厉查处。要加强作业人员的安全管理。要对员工进行安全生产教育和培训，保证员工具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程。加强反“三违”安全教育和现场安全检查，强化培训教育和考核力度，运用清单制，杜绝企业职工违规操作发生安全事故。和相关方签订安全生产管理协议，明确双方的安全生产管理职责，加强对相关方安全生产工作统一协调、管理，对其定期进行安全检查。

（四）区农业农村和交通水利局及属地要认真汲取此次事故教训，严格按照“党政同责”“一岗双责”“三个必须”等工作要求，切实落实行业监管和属地监管职责，加大对企业的日常安全监管和指导工作，进一步提高辖区安全生产经营单位的安全意识，坚决守牢安全生产底线，防范此类事故再次发生。

 

 

攀枝花市野猪林食品有限公司     

“2·7”一般车辆伤害事故调查组    

2024年5月24日