攀枝花市环达工贸有限公司4.17一般高处坠落事故调查报告

 

一、基本情况

（一）事故单位：攀枝花市环达工贸有限公司

（二）事故时间：2018年4月17日16:30左右

（三）事故地点：攀枝花市环达工贸有限公司车间

（四）事故类别：高处坠落

（五）事故伤亡情况：死亡1人

姓名	性别	年龄	民族	籍贯	工种	伤害程度	直接经济损失
罗某某	男	51	汉族	四川攀枝花	化验工	死亡	95万元

（六）事故调查组成员名单

（略）

（七）调查取证情况：调查询问6人，询问笔录6份。事故照片3张，《攀枝花市环达工贸有限公司4.17一般高处坠落事故技术分析报告》（见附件）1份。

二、事故单位概况

攀枝花市环达工贸有限公司于2003年10月28日在攀枝花市工商行政管理局登记注册。统一社会信用代码：91510400754727900P，所在地址：攀枝花市东区高粱坪工业园区171号；类型：有限责任公司（自然人投资或控股）；法定代表人：覃某某；营业期限：2003年10月28日至2053年10月28日；经营范围：民用型煤炭加工经销；销售：煤炭、钛白粉；普通货运，机械零件、金属制品加工；销售：金属材料、机械设备、电器设备、建筑材料、矿石、汽车配件、橡胶制品、五金、交电；果树、苗木、花卉种植。

三、事故发生、救援和报告经过

（一）事故发生经过

2018年4月14日攀枝花市环达工贸有限公司对厂内进行隐患排查，发现厂房漏雨，需更换厂房顶棚彩钢瓦。随后覃某某（董事长）召开了安全会，分析了更换彩钢瓦工作中存在的风险，安排李某（厂长）、肖某某、吴某某、孔某某负责更换彩钢瓦工作，具体工作分工为李某、吴某某在房顶拆掉旧瓦，铺盖新瓦，肖某某、孔某某在车间平台上递彩钢瓦上房顶，工作现场由李某进行兼职监护。针对存在的风险，攀枝花市环达工贸有限公司要求先在房顶用新彩钢瓦铺一条安全通道，人只能站在新彩钢瓦上工作，并且要系安全带。

4月16日，更换彩钢瓦工作正式开始。4月17日下午4点10分许，罗某某（副厂长）到作业现场给正在进行棚顶改造作业的4人送瓶装矿泉水。在作业现场，李某、吴某某正在棚顶上作业，孔某某、肖某某递送彩钢瓦至棚顶。4点25分许，李某和吴某某从棚顶下来喝完水后，又上棚顶进行作业，孔某某将从棚顶更换下来的旧瓦拖至存放处，肖某某还在喝水休息。4点30分左右，罗某某爬上棚顶，踩到未固定牢的旧彩钢瓦上，该旧彩钢瓦受力变形，罗某某从棚顶彩钢瓦变形处坠落到车间地面（地面距棚顶坠落处约10.5米高）。

（二）抢险救援及报告情况

事故发生后，李某组织人员急救，并马上通知覃某某，覃某某开车把罗某某送往医院抢救，大约5点10分到达五医院急诊中心开始急救，当晚8点26分，罗某某因抢救无效死亡。

事故发生后蒋某某（攀枝花市环达工贸有限公司股东之一）向安监部门报告了情况，覃某某向园区管委会报告了情况。

（三）善后处理情况

事故发生后，攀枝花市环达工贸有限公司积极配合处理善后工作。4月19日签订了《工亡赔偿协议》，攀枝花市环达工贸有限公司一次性支付死者家属抚恤金共计95万元。

四、事故原因及性质

事故发生后，经攀枝花市东区人民政府批准，由东区安监局牵头成立攀枝花市环达工贸有限公司4.17一般高处坠落事故调查组（攀东安监〔2018〕29号）。调查组通过现场踏勘，认真查阅了攀枝花市环达工贸有限公司的相关资料，询问了相关人员，并邀请四川省安全科学技术研究院技术人员对事故原因进行了技术分析，出具了《攀枝花市环达工贸有限公司4.17一般高处坠落事故技术分析报告》，按照国家有关安全生产法律、法规和行业规程，结合事故现场实际情况，调查组对事故直接原因、管理原因和事故性质认定如下：

（一）直接原因

攀枝花市环达工贸有限公司副厂长罗某某，安全意识淡薄，擅自违规进入棚顶改造区，擅自爬上距地面10.5米高的房顶，且未佩戴安全带，踩到未固定好的旧彩钢瓦而坠落致死，是导致事故的直接原因。

（二）管理原因

1．攀枝花市环达工贸有限公司高处作业现场管理不到位，高处作业未设专人监护，特种作业人员无高空作业证。

2．罗某某在送水过程中，进入高空作业区，在场作业人员未对其进行相关警告、制止。

3．对更换彩钢瓦作业的安全风险预估不足，在彩钢板屋顶材料上作业，未铺设牢固的脚手板并加以固定。

4．企业日常安全管理不到位，对员工安全教育培训不到位，导致员工安全意识差。

（三）事故性质

事故调查组经过对事故现场勘查，查阅企业相关资料，调查、询问相关人员并结合技术分析，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（中华人民共和国国务院第493号令）第三条第一款第（四）项规定和《企业职工伤亡事故分类》（国标GB6441-86）第二条第三款规定，认定如下：

1.认定攀枝花市环达工贸有限公司4.17事故类别为“高处坠落”；

2.认定事故性质为“生产安全责任事故”；

3.认定事故等级为“一般事故”。

五、对责任单位和相关责任人的责任划分及处理建议

本着科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，调查组认真研究后认为，攀枝花市环达工贸有限公司4.17一般高处坠落事故所暴露出的违法违规行为，应依法对相关单位及人员进行处理，处理建议如下：

（一）责任单位及处理建议

攀枝花市环达工贸有限公司未按照高处作业现场管理的规定和《攀枝花市环达工贸有限公司高处作业安全管理制度》的规定，安排专人进行现场监护，特种作业人员无高空作业证；罗某某在送水过程中，进入高空作业区，在场作业人员未对其进行相关警告；对更换彩钢瓦作业的安全风险预估不足，在彩钢瓦屋顶上作业，未铺设牢固的脚手板并加以固定；日常安全管理不到位，对员工安全教育培训不到位，员工安全意识差，导致发生一起生产安全责任事故，造成1人死亡。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四十条、第四十一条的规定，根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议对攀枝花市环达工贸有限公司处以罚款20万元。

（二）责任人员及处理建议

1．罗某某，攀枝花市环达工贸有限公司副厂长，安全意识淡薄，擅自进入棚顶改造区，且未佩戴安全带，踩到未固定好的旧彩钢瓦而坠落致死，未遵守安全生产相关规定，违反《四川省安全生产条例》第二十五条第二款的规定。鉴于罗某某在此事故中已死亡，建议免予追究责任。

2．覃某某，攀枝花市环达工贸有限公司董事长，法定代表人，作为公司安全生产第一责任人，未按照高处作业现场管理的规定和《攀枝花市环达工贸有限公司高处作业安全管理制度》的规定，安排专人进行现场监护，违反了《四川省安全生产条例》第十四条第（二）项的规定。根据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定，建议对覃某某处以罚款10000元。

3．李某，攀枝花市环达工贸有限公司厂长，按照公司安排，参与更换彩钢瓦作业，同时还要兼职对现场进行监护，对事故的发生负有一定的管理责任。鉴于其是兼职管理，建议企业内部对其进行处理。

4．赵某某，攀枝花市环达工贸有限公司安全员，负责员工安全生产教育培训和公司日常检查、隐患排查等工作，未及时发现罗某某擅自爬上房顶的行为。鉴于罗某某擅自爬上房顶的行为属于偶发性行为，建议企业内部对赵朔民进行处理。

六、事故防范措施建议

针对本次事故反映出的问题，攀枝花市环达工贸有限公司要严格遵守《中华人民共和国安全生产法》和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，确保安全生产。要深刻吸取事故教训，强化安全意识，克服侥幸心理和麻痹思想。同时，要注意做好以下几点：

（一）攀枝花市环达工贸有限公司要举一反三，严格按照《安全生产法》和“五落实五到位”要求履行安全生产主体责任；要认真排查整改事故隐患，落实防范和整改措施，认真吸取事故教训，防止此类事故再次发生。

（二）认真开展安全教育培训工作，科学制定安全培训计划，杜绝培训“走形式、走过场”现象，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。

（三）攀枝花市环达工贸有限公司要进行一次全面的隐患排查工作，落实防范和整改措施，认真吸取事故教训，防止此类事故再次发生。公司必须高度重视安全生产工作，把“安全为了生产，生产必须安全”视为公司生存和发展的前提条件，强化安全责任制的落实。

（四）攀枝花市环达工贸有限公司在从事危险作业前要按相关要求开具作业票，做好安全交底，落实好安全防范措施，特种作业人员必须持证上岗。