2025年3月18日13时40分左右，攀枝花康茂矿业有限公司（以下简称“康茂公司”）发生一起一般机械伤害生产安全事故，造成1人重伤，右上臂以远缺失，直接经济损失约人民币32000元。

事故发生后，区委、区政府高度重视。区应急管理局会同区经济和信息化局、攀枝花东区高新技术产业园区管委会等相关职能部门有关人员立即赶赴事故现场核实现场情况，指导应急处置救援工作。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，东区人民政府于2025年3月18日成立了以区委常委、区政府副区长童永为组长，区应急管理局党委书记马世强为副组长，由区应急管理局牵头，市应急管理局综合行政执法支队、区经济和信息化局、区总工会、攀枝花东区高新技术产业园区管委会、市公安局东区分局相关负责人为成员的攀枝花康茂矿业有限公司“3·18”一般机械伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区纪委监委、区检察院参加，组织开展事故调查和善后处置工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、询问有关当事人的调查方式，查明了事故发生经过、直接原因和间接原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下。

一、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过。

2025年3月18日13时30分左右（监控显示时间），朱X德提着黄油桶开始检查设备是否缺油，13时38分46秒（监控显示时间）朱X德走到三段精磁选精1，2号磁选机，看到磁选机（型号CTB-1236)加油孔齿轮没有黄油（二硫化钼锂润滑脂）就用木片加黄油，13时40分35秒（监控显示时间）在加油的过程中，不慎将右手伸入到正在运行的磁选机齿轮箱中，运行中齿轮将右手整个卷入，造成右上臂以远缺失。

事故现场图片

（二）应急处置情况（含应急处置评估结论）。

1.事故单位先期处置情况。13时40分35秒朱X德手臂被卷入磁选机齿轮中，13时40分48秒朱X德出于本能反应从磁选机跑到一段球磨一号分级机旁向球磨工潘X求救，潘X立即跑向球磨组组长孙X军报告朱X德受伤要赶快通知办公室或者打120，孙X军查看现场后，13时42分孙X军电话向安全环保科科长秦X烈报告，孙X军边打电话边跑向办公楼汇报情况寻找救援，报告后孙X军、秦X烈和车间副主任隆X先赶往现场，途中13时48分秦X烈拨打120，安全员曹X随后开车前往现场。到现场后孙X军和隆X就把朱X德抬上安全员曹X私家车送医，孙X军和斜板组长廖X波跟车前往。13时56分120急救中心给秦X烈打电话说在瓜子坪高速公路出口对接。14时01分秦X烈向总经理费X学报告事故情况。14时17分左右，在瓜子坪高速公路出口与攀钢密地医院救护车相遇后把伤者转移至救护车上，医生和护士进行应急处理后判断伤者伤情严重，要立即送攀钢总医院，孙X军和廖X波坐救护车一同前往攀钢总医院，曹X也驱车跟往攀钢总医院。14时23分秦X烈向东区应急管理局报告事故情况。

2.应急管理规章制度。康茂公司制定了安全生产管理制度汇编（修订），制度汇编中建立了事故应急管理制度。

3.应急预案编制、培训、演练、执行情况。康茂公司组织制定生产安全事故应急预案于2024年8月27日发布实施，2024年8月30日生产安全事故应急预案完成备案。2025年2月25日开展安全教育培训，培训内容含应急管理内容。2024年6月10日开展安全教育培训，培训内容含事故报告及应急处置内容。2024年分别开展了森林草原防灭火培训演练、地震疏散应急演练、2024年自然灾害专项应急演练（防汛）、有限空间作业安全事故应急演练、起重伤害应急演练、触电伤害应急演练。

4.事发地人民政府处置情况。接报事故后，区委、区政府高度重视。区应急管理局、区经济和信息化局和攀枝花东区高新技术产业园区管委会等相关职能部门有关人员立即赶赴事故现场核实现场情况，开展应急处置，并及时将该起事故上报。该起事故应急处置中，信息报送及时，应急响应迅速，响应程序正确，未出现政府相关部门（单位）和工作人员失职、渎职情况。

5.善后处理情况。事故发生后，康茂公司立即将伤者朱明德送医救治，医院于3月18日18时05分进行了名称为清创+残端修整+任意皮瓣成形术的手术。2025年4月8日朱X德已出院现在家带薪休养。后期将进行工伤认定和伤残鉴定，康茂公司再按照法律法规规定进行赔付。

二、基本情况

（一）事故发生单位基本情况。

康茂公司成立于2018年12月11日，注册地位于攀枝花市东区创新开发产业园区内，公司类型，有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本壹仟万元整，法定代表人为邵X静，公司职工188名。

（二）事故相关情况（含现场勘验情况）。

事故现场勘验情况。事故调查组对事故现场进行了勘验，涉事设备为CTB-1236磁选机，主要由永磁滚筒、槽体、进矿箱、槽体支架、磁系调整装置及动力传动装置等部分组成。CTB-1236磁选机由减速电机及齿轮传动组成的传动装置固定在支架上，其减速电机输出轴上的主动齿轮带动滚筒端部传动轴上的从动齿轮，从而带动圆滚筒旋转。事故发生部位为CTB-1236磁选机齿轮箱加油孔，经现场测量，齿轮箱加油孔的尺寸长约182mm，宽约132mm。详见下图。

 

 涉事的设备CTB-1236磁选机

• 人员伤亡及直接经济损失情况。
•  

姓名	性别	民族	年龄	身份证号码	籍贯	受伤程度
朱X德	男	汉族	34	520202XXXXXXXX5118	贵州省 盘州市	重伤

 

1.伤亡情况：1人重伤。

2.直接经济损失：根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB/T6721-1986），事故造成的直接经济损失约人民币32000元。

（四）事故发生单位相关人员情况。

费X学，康茂公司总经理，公司安全生产主要负责人。

鲁X林，康茂公司副总经理，分管公司安全生产负责人。

谢X玺，康茂公司厂长，分管公司安全生产负责人，职业卫生管理负责人。

吴X国，康茂公司厂长助理，分管设备安全负责人。

秦X烈，康茂公司安全环保科科长，负责监督考核公司各个岗位的安全实施状况，完成政府上级部门下达的各项安全、环保、消防工作安排。

隆  X，康茂公司车间副主任，协助厂长、副总经理安全生产工作。

曹  X，康茂公司专职安全员，负责公司具体各个岗位及工程施工安全的监督考核工作，安全教育培训、职业卫生管理工作。

蔡X明，康茂公司生产甲班班长。负责斜板组、破碎组、球磨组、压榨组。

朱X德（事故伤者），康茂公司球磨工，负责泵和磁选机的维护和保养。

潘  X（事故救援人员），康茂公司球磨工。

孙X军（事故救援人员），康茂公司球磨甲班组长。

廖X波（事故救援人员），康茂公司斜板组长。

三、事故原因及事故性质认定

（一）事故原因。

事故发生后，区应急管理局、区经济和信息化局、攀枝花东区高新技术产业园区管委会等部门派员立即赶赴现场并进行现场初步踏勘，认真查阅康茂公司有关资料，询问有关人员，按照国家有关法律法规和行业标准，结合事故现场实际情况，对事故直接原因、间接原因和事故性质认定建议如下：

1.直接原因

朱X德安全意识淡薄，在给三段精磁选精1，2号磁选机（型号CTB-1236）齿轮箱加油孔加油时，不慎将右手伸入到正在运行的磁选机齿轮箱中，运行中的齿轮将右手整个卷入，造成右上臂以远缺失。

2.间接原因

一是全员安全生产责任制不健全。全员安全生产责任制未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容，且未建立保障全员安全生产责任制落实的工作机制。

二是安全操作规程不健全、不完善。企业制定了《球磨工岗位安全操作规程》《磁选工岗位安全操作规程》，但安全操作规程缺少磁选机（设备）维护保养的相关内容；岗位安全操作规程（修订）未由现任企业主要负责人签发。

三是安全生产规章制度落实不到位。企业制定了《设备设施安全管理制度》，未落实制度内容，如未制定安全操作规程（设备操作维护保养等内容），未制定设备维护保养责任制，未对员工开展维护保养知识培训。

四是安全生产教育培训不到位。企业未严格执行三级安全培训教育，未对朱X德开展车间级、班组级安全培训教育，培训学时不足，未开展设备维护保养相关内容的培训教育，导致员工的安全意识淡薄。

五是安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防内容不完善。安全风险分级管控方面，未对磁选机（设备）维护保养作业过程进行安全风险辨识、分级，未辨识出磁选机（设备）维护保养作业过程存在的安全风险，未制定管控措施；隐患排查治理方面，隐患排查不系统，不深入。

六是现场作业环境不良。通道狭窄，管道交错，缺少设备维护保养平台。

（二）事故性质。

经事故调查组调查认定，攀枝花康茂矿业有限公司“3·18”机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

四、调查发现的主要问题

（一）事故发生单位。

康茂公司。安全生产主体责任落实不到位。全员安全生产责任制不健全。全员安全生产责任制未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容，且未建立保障全员安全生产责任制落实的工作机制；安全操作规程不健全、不完善。企业制定了《球磨工岗位安全操作规程》《磁选工岗位安全操作规程》，但安全操作规程缺少磁选机（设备）维护保养的相关内容；岗位安全操作规程（修订）未由现任企业主要负责人签发；安全生产规章制度落实不到位。企业制定了《设备设施安全管理制度》，未落实制度内容，如未制定安全操作规程（设备操作维护保养等内容），未制定设备维护保养责任制，未对员工开展维护保养知识培训；安全生产教育培训不到位。企业未严格执行三级安全培训教育，未对朱明德开展车间级、班组级安全培训教育，培训学时不足，未开展设备维护保养相关内容的培训教育，导致员工的安全意识淡薄；安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防内容不完善。安全风险分级管控方面，未对磁选机（设备）维护保养作业过程进行安全风险辨识、分级，未辨识出磁选机（设备）维护保养作业过程存在的安全风险，未制定管控措施；隐患排查治理方面，隐患排查不系统，不深入；现场作业环境不良。通道狭窄，管道交错，缺少设备维护保养平台。

（二）相关单位履职情况。

1.区经济和信息化局。2024年1月30日区经济和信息化局对康茂公司开展了1次帮扶指导检查，共计发现了4条安全问题和隐患，其中涉及安全培训教育等相关内容，均已整改完成。2024年7月18日陪同市督导组对康茂公司开展1次专项督查，发现8条问题隐患，已督促企业整改完成。2024年11月28日组织康茂公司参加攀枝花市工伤预防重点企业安全体感式培训1次。2025年，区经济和信息化局通过东区工业企业家微信群先后10次传达安全生产工作内容，要求辖区工贸行业领域各生产经营单位认真开展本企业的安全生产各相关工作。经调查，区经济和信息化局履行了安全监管职责，建议不追究安全监管责任。

2.攀枝花东区高新技术产业园区管委会。2024年以来，攀枝花东区高新技术产业园区管委会对康茂公司开展了综合检查7次，共发现问题隐患17条（均已整改完成），发布安全提示11条。开展安全生产有关会议、教育培训、资料发放等21场（次），康茂公司主要负责人或负责安全环保管理人员参与21场（次）。经调查，攀枝花东区高新技术产业园区管委会履行了安全监管职责，建议不追究安全监管责任。

五、事故责任认定及处理意见

（一）建议给予行政处罚的单位。

康茂公司。安全生产主体责任落实不到位。全员安全生产责任制不健全。全员安全生产责任制未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容，且未建立保障全员安全生产责任制落实的工作机制；安全操作规程不健全、不完善。企业制定了《球磨工岗位安全操作规程》《磁选工岗位安全操作规程》，但安全操作规程缺少磁选机（设备）维护保养的相关内容；岗位安全操作规程（修订）未由现任企业主要负责人签发；安全生产规章制度落实不到位。企业制定了《设备设施安全管理制度》，未落实制度内容，如未制定安全操作规程（设备操作维护保养等内容），未制定设备维护保养责任制，未对员工开展维护保养知识培训；安全生产教育培训不到位。企业未严格执行三级安全培训教育，未对朱明德开展车间级、班组级安全培训教育，培训学时不足，未开展设备维护保养相关内容的培训教育，导致员工的安全意识淡薄；安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防内容不完善。安全风险分级管控方面，未对磁选机（设备）维护保养作业过程进行安全风险辨识、分级，未辨识出磁选机（设备）维护保养作业过程存在的安全风险，未制定管控措施；隐患排查治理方面，隐患排查不系统，不深入；现场作业环境不良。通道狭窄，管道交错，缺少设备维护保养平台。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）（二）（五）款和第二十二条之规定，应对本起事故负有责任。建议由攀枝花市应急管理局对康茂公司给予行政处罚。

（二）建议给予行政处罚的人员。

1.费X学，康茂公司，总经理。费X学履行安全生产工作职责不到位。全员安全生产责任制不健全。全员安全生产责任制未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容，且未建立保障全员安全生产责任制落实的工作机制；组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程不到位。未按照《设备设施安全管理制度》要求，组织制定并实施安全操作规程（设备操作维护保养等内容）和设备维护保养责任制。《球磨工岗位安全操作规程》《磁选工岗位安全操作规程》缺少磁选机（设备）维护保养的相关内容，岗位安全操作规程（修订）未由本人签发；组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制不到位。安全风险分级管控方面，未对磁选机（设备）维护保养作业过程进行安全风险辨识、分级，未辨识出磁选机（设备）维护保养作业过程存在的安全风险，未制定管控措施；隐患排查治理方面，隐患排查不系统，不深入。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（一）（二）（五）款的规定，应对本起事故负管理责任。建议由攀枝花市应急管理局对费X学给予行政处罚。

2.鲁X林，康茂公司，副总经理。鲁X林履行安全生产工作职责不到位。组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程不到位。未按照《设备设施安全管理制度》要求，组织或者参与拟订安全操作规程（设备操作维护保养等内容）。《球磨工岗位安全操作规程》《磁选工岗位安全操作规程》缺少磁选机（设备）维护保养的相关内容；安全生产教育培训不到位。未严格执行三级安全培训教育，未对朱明德开展车间级、班组级安全培训教育，培训学时不足，未开展设备维护保养相关内容的培训教育。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（一）（二）款的规定，应对本起事故负管理责任。建议由攀枝花市应急管理局对鲁X林给予行政处罚。

3.秦X烈，康茂公司，安全环保科科长。秦X烈履行安全生产工作职责不到位。组织或者参与拟订本单位安全生产规章制度、操作规程不到位。未按照《设备设施安全管理制度》要求，组织或者参与拟订安全操作规程（设备操作维护保养等内容）。《球磨工岗位安全操作规程》《磁选工岗位安全操作规程》缺少磁选机（设备）维护保养的相关内容；安全生产教育培训不到位。未严格执行三级安全培训教育，未对朱明德开展车间级、班组级安全培训教育，培训学时不足，未开展设备维护保养相关内容的培训教育。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（一）（二）款的规定，应对本起事故负管理责任。建议由攀枝花市应急管理局对秦X烈给予行政处罚。

（三）其他问责建议。

1.朱X德（事故伤者）对本次事故发生负有责任。建议康茂公司依据内部规章制度进行考核。

2.谢X玺（厂长）、吴X国（厂长助理，分管设备安全负责人）、隆X（车间副主任）、曹X（安全员）、蔡X明（生产甲班班长）在各自负责领域负有相应安全管理责任，建议康茂公司依据内部规章制度进行考核。

• 事故防范和整改措施建议

• 康茂公司要深刻汲取此次事故的教训，以点带面，举一反三，全面审视并排查自身存在的问题和不足，进一步加强安

全风险防控工作，严格落实企业主体责任，确保企业的安全生产。

（二）康茂公司要建立健全并落实全员安全生产责任制，明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容，建立全员安全生产责任制考核机制，保证全员安全生产责任制的落实。修订完善本单位安全生产规章制度和操作规程，经主要负责人审核签发，并严格落实规章制度和操作规程。

（三）康茂公司要深入开展全员安全教育培训，按照《生产经营单位安全培训规定》，从相关法律法规标准、安全生产管理规范要求、企业安全管理规章制度、岗位安全操作规程等方面系统性开展一次全员安全专题培训，必要时聘请行业领域资深专家进行辅导培训，切实提高从业人员安全素质。

（四）康茂公司要建立健全安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。加强安全风险管控，全面开展危害因素识别和风险评价工作，并根据评价结果，落实各项安全措施。加强现场隐患排查，切实落实隐患整改措施，有效防范安全事故发生。

（五）攀枝花东区高新技术产业园区管委会和区经济和信息化局要认真汲取此次事故教训，继续加大对监管企业的日常安全监管和指导工作，进一步提高辖区安全生产经营单位的安全意识，坚决守牢安全生产底线，防范此类事故再次发生。

 

 

攀枝花康茂矿业有限公司“3·18”一般机械    

伤害事故调查组                                      

2025年5月23日