1.伤亡情况：1人死亡。

2.直接经济损失：根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T6721-1986)，事故造成的直接经济损失约106万元。

（六）调查取证情况：调查询问18人，询问笔录23份笔录。

三、事故原因及事故性质认定

（一）事故原因。

事故发生后，区应急管理局、区住房和城乡建设局、市公安局东区分局和弄弄坪街道办事处等部门派员立即赶赴现场并进行现场踏勘，认真查阅中顺鸿泰公司和润嘉置业攀枝花分公司有关资料，询问有关人员，按照国家有关法律法规和行业规程，结合事故现场实际情况，对事故直接原因、间接原因和事故性质认定建议如下：

1.直接原因。

中顺鸿泰公司违规改装提升设备，且未对提升设备进行规范安装固定，导致提升机发生整体滑移和倾翻，造成作业人员郭某某（死者）从7楼楼顶坠落至1楼旁公路中间（垂直高度约21.3米），是发生事故的直接原因。

2.间接原因。

（1）中顺鸿泰公司：未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；未按照《施工方案》对提升设备进行验收；未发现提升机存在的安全隐患；未建立应急管理规章制度；未按国家标准和行业标准配齐且未督促作业人员规范佩戴、使用劳动防护用品。

（2）润嘉置业攀枝花分公司：对外包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，未落实本单位的《相关方及外用工（单位）安全管理制度》相关规定，对该项目的事故作业现场安全检查不到位，督促其落实隐患整改不力。

（二）事故性质。

经事故调查组认定，四川中顺鸿泰建筑工程有限公司“8·29”一般起重伤害事故是一起生产安全责任事故。

四、调查发现的主要问题

（一）事故发生相关单位。

1.中顺鸿泰公司。未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未建立应急管理规章制度；违规改装提升设备，且未对提升设备进行规范安装固定，未发现提升机存在的安全隐患；未按国家标准和行业标准配齐且未督促作业人员规范佩戴、使用劳动防护用品；未按照《施工方案》对提升设备进行验收。

        2.润嘉置业攀枝花分公司。对外包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，未落实本单位的《相关方及外用工（单位）安全管理制度》相关规定，对该项目的事故作业现场安全检查不到位，督促其落实隐患整改不力。

（二）有关部门。

区住房和城乡建设局。在安全监管过程中，多次组织物业企业和建筑公司开展安全教育培训，督促物业公司将工程发包给有资质的单位承建，并签订相关安全责任书，并对辖区内的工程建设等项目进行了排查和检查。区住房和城乡建设局对润嘉置业攀枝花分公司2024年度攀钢各生活片区屋面防水维修工程（第一批次）项目，在实施过程中的安全隐患动态监管联动协调不及时，同时对小散的施工项目排查不及时，对小、散施工工程监管履职力度稍有欠缺。

根据区住房和城乡建设局提供的履职印证资料及事故调查组收集的相关资料，区住房和城乡建设局在履行安全监管职责方面表现得不够完善，监管力度稍有欠缺，有待提高监管力度。

（三）属地党委政府。

弄弄坪街道办事处。日常对润嘉物业开展安全监管，2023年以来，街道及辖区各社区多次对润嘉物业下发安全隐患、环境卫生整改通知，督促企业落实隐患整改，并对未整改的问题隐患进行监测。网格员对该片区日常巡查，因该项目位于楼顶施工，巡查路线主要对地面巡查，且润嘉物业未就该施工项目进行报备，未能及时发现枣子坪北街21号4栋有项目施工。街道在与部门之间的协调联动不足，在辖区内小散项目日常排查不及时，在履行职责方面表现得不够完善，监管力度稍有欠缺。

根据弄弄坪街道办事处提供的履职印证资料及事故调查组收集的相关资料，弄弄坪街道办事对小、散施工工程监管履职力度稍有欠缺，有待提高监管力度。

五、事故责任认定及处理意见

（一）建议免于处罚的人员。

郭某某。中顺鸿泰公司作业人员，在提升机吊运作业过程中，其安全意识淡薄，从7楼楼顶坠落至1楼旁公路中间。鉴于郭某某在事故中已经死亡，建议不再进行相关责任追究。

（二）建议给予行政处罚的单位。

    （1）中顺鸿泰公司。未建立安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未建立应急管理规章制度；违规改装提升设备，且未对提升设备进行规范安装固定，未发现提升机存在的安全隐患；未按国家标准和行业标准配齐且未督促作业人员规范佩戴、使用劳动防护用品；未按照《施工方案》对提升设备进行验收。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条第一款、第四十一条第二款、第四十五条和《建设工程安全生产管理条例》第十七条等相关法律法规的规定，对事故发生负有主要责任，建议由攀枝花市应急管理局依法给予行政处罚。

    （2）润嘉置业攀枝花分公司。对外包单位的安全生产工作统一协调、管理不到位，未落实本单位的《相关方及外用工（单位）安全管理制度》相关规定，对该项目的事故作业现场安全检查不到位。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十九条第二款等相关法律法规的规定，对事故发生负有重要责任，建议由攀枝花市应急管理局依法给予行政处罚。

（三）建议给予行政处罚的人员。

    （1）中顺鸿泰公司法定代表人费某。未建立应急管理规章制度；未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制等问题。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）（五）项等相关法律法规的规定，对事故发生负有主要管理责任，建议由攀枝花市应急管理局依法给予行政处罚。

    （2）中顺鸿泰公司项目经理张某某。未组织或参与拟订应急管理规章制度；未排查出提升机存在的安全隐患等问题。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（一）（五）项等相关法律法规的规定，对事故发生负有主要管理责任，建议由攀枝花市应急管理局依法给予行政处罚。

    （3）中顺鸿泰公司专职安全生产管理人员车某某。未组织或参与拟订应急管理规章制度；未排查出提升机存在的安全隐患等问题。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（一）（五）项等相关法律法规的规定，对事故发生负有主要管理责任，建议由攀枝花市应急管理局依法给予行政处罚。

    （4）润嘉置业攀枝花分公司负责人张某。未落实本单位的《相关方及外用工（单位）安全管理制度》相关规定；对该项目的事故作业现场安全检查不到位等问题。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（二）（五）项等相关法律法规的规定，对事故发生负有重要管理责任，建议由攀枝花市应急管理局依法给予行政处罚。

    （5）润嘉置业攀枝花分公司副总谌某。对该项目的事故作业现场安全检查不到位等问题。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项等相关法律法规的规定，对事故发生负有重要管理责任，建议由攀枝花市应急管理局依法给予行政处罚。

    （6）润嘉置业攀枝花分公司安全管理人员张某某。对该项目的事故作业现场安全检查不到位等问题。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项等相关法律法规的规定，对事故发生负有重要管理责任，建议由攀枝花市应急管理局依法给予行政处罚。

（四）其他问责建议。

区住房和城乡建设局和弄弄坪街道向区委、区政府做深刻书面检讨。

六、事故防范和整改措施建议

    针对本次事故反映出的问题，各事故相关方要严格遵守《中华人民共和国安全生产法》《建设工程安全生产管理条例》和其他有关安全生产的法律法规，加强安全管理，建立、健全安全生产责任制和安全生产规章制度，改善安全生产条件，组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，提高安全生产水平，确保安全生产。要深刻吸取事故教训，举一反三，强化安全意识，克服侥幸心理和麻痹思想。同时，要注意做好以下几点：

（一）中顺鸿泰公司。一是建立健全并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制；二是强化机械设备准入管理。建立机械设备管理档案，机械设备入场必须出具安全性能检测合格证明，并定期对机械设备检查、保养情况进行抽查，严禁使用不合格的机械设备和施工机具及配件；三是加强安全管理人员和从业人员的教育培训，使从业人员掌握必要的安全知识，增强自我保护能力；完善各项规章制度，落实全员安全生产责任制，加强监督管理，严格按照操作规程进行作业，提高安全生产管理水平、业务技能和安全隐患辨识能力，增强安全意识、举一反三，严防同类事故的再次发生；四是要认真吸取事故教训，履行安全生产管理职责，建立健全相关规章制度和操作规程，深入开展各类安全隐患排查治理工作，及时消除安全隐患，确保安全隐患整改到位。

（二）润嘉置业攀枝花分公司。加强对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应当及时督促整改。

（三）区住房和城乡建设局。要加强小散工程的监督管理，并做好与其他部门、街道（镇）的协同配合，建立信息互通、资源共享、协调联动、密切配合的工作机制，强化辖区建筑施工、房屋维修、装修拆除、翻新改造等建筑工程的安全监管，突出外包外委、高处作业、临边作业、动火作业等高风险重点环节，落实各项安全管理措施，压实各方安全责任，避免出现管理盲区、监管漏洞，严防各类事故发生。

（四）弄弄坪街道。要深刻吸取此次事故教训，加强对小散工程的监督管理，进一步提高辖区安全生产经营单位的安全意识，坚决守牢安全生产底线，防范此类事故再次发生。

（五）区安全生产委员会办公室。向区安委会各成员单位、涉事企业发出事故通报，督促各行业、各企业引以为戒，特别是加大对小散工程的监管力度。务必将责任和举措落实到最小工作单元，隐患即查即改，风险发现到位、防范到位，坚决防患于未然，坚决确保东区平安。

四川中顺鸿泰建筑工程有限公司        

“8·29”一般起重伤害事故调查组（代章）    

2024年10月25日