2024年6月8日0:30左右，攀枝花市东区高新技术产业园区攀枝花市银晨工贸有限责任公司（以下简称“银晨工贸公司”）因炼铁炉（俗称“熔炼炉”，下同）尾气（主要成分为CO，俗称煤气）逸散，导致发生一起一般中毒和窒息生产安全事故，造成1人死亡、2人受伤（其中1人重伤），直接经济损失约260万元。

事故发生后，区委、区政府高度重视，区经济和信息化局、区应急管理局会同区高新技术产业园区管理委员会、市公安局东区分局等部门第一时间赶赴现场，指导应急处置救援工作。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）相关规定，2024年6月8日，区政府成立了以区委常委、区政府副区长童永为组长，由区应急管理局牵头，区经济和信息化局、区总工会、区高新技术产业园区管理委员会、市公安局东区分局相关负责人为成员的攀枝花市银晨工贸有限责任公司“6·8”一般中毒和窒息事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区纪委监委、区检察院派员参加。事故调查组下设技术组（邀请专家库三名专家）、综合组两个工作组，组织开展事故调查和善后处置工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证、询问有关当事人的调查方式，查明了事故发生经过、直接原因和间接原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的问题提出了防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下。

一、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过。

2024年6月7日20:00左右，银晨工贸公司厂区内设置的省级环保监测系统发生报警，显示报警参数为厂区内颗粒物浓度监测超标。公司分管安全环保工作负责人赵某某、安全员余某某等人接到上述信息后，研判认为应该是公司熔炼炉尾气处理系统的5-6号布袋除尘器存在问题所致，赵某某便通过电话安排当班（夜班）的作业小组长彭某某牵头进行检查处理。但因20:00左右开始，一直在断续打雷下雨，彭某某等人便未到现场去处理。

2024年6月7日23:50左右，现场未再下雨，彭某某待熔炼炉内熔融态高温物料（俗称炉水）放空后，便带领小组成员赵某某、蒋某某将通往熔炼炉尾气处理系统6号除尘器的尾气进气管道上阀门（蝶阀）手动关闭后，准备前往进行排查。

6月8日00:20左右，赵某某、蒋某某和彭某某先后上到6号除尘器箱体顶部进行排查，将6号除尘器箱体顶部三块盖板打开后，赵某某、蒋某某两人便站在6号除尘器箱体顶部使用电筒查看除尘器仓室内部情况，彭某某站在旁边监护与指导。00:30左右，彭某某发现赵某某站立不稳的迹象，便上前将赵某某一边扶住一边对其呼叫，同时让蒋某某一起准备将赵某某扶到旁边，随即彭某某发现蒋某某扶赵某某的手已经滑落，并感觉自己头晕，意识到应该是煤气中毒了，于是便拿出电话给车间主任唐某某打电话，刚说了一句“快来，煤气中毒了”，随即失去了意识。

（二）应急处置评估结论。

1.事故单位先期处置情况。车间主任唐某某接到事故现场彭某某的求救电话后，并将赵某某、蒋某某和彭某某转移至厂区通风场所进行施救。0:43左右唐某某分别给公司股东汪某某和分管安全负责人赵某某进行了报告，0:48左右唐某某拨打了120。赵某某于1:20左右通过电话向区经济和信息化局、区应急管理局及区园管会应急管理与生态环境部等部门进行了报告。

1:00左右，120救护车到达事故现场，随车医务人员立即对赵某某、蒋某某、彭某某进行抢救。约半小时后，120救护车将赵某某送至攀钢集团总医院（密地院区）继续急救，于2:30宣布赵某某经抢救无效死亡。另一辆120救护车将蒋某某、彭某某送往攀钢集团总医院进行急救。目前，伤者彭某某已出院，蒋某某已转入普通病房继续治疗。

2.应急管理规章制度。银晨工贸公司制定了《应急预案管理制度》和《生产安全事故管理制度》。

3.应急预案编制、培训、演练、执行情况。银晨工贸公司制定了《生产安全事故应急预案》（应急预案编号：YA-2023），2024年开展了地震疏散演练、有限空间生产安全事故应急演练。

4.事发地人民政府处置情况。接报事故后，区经济和信息化局、区应急管理局、区高新技术产业园区管理委员会、市公安局东区分局等部门负责人立即赶赴事故现场核实现场情况，开展应急处置，并按时将该起事故上报。该起事故应急处置中，信息报送及时，应急响应迅速，响应程序正确，未出现政府相关部门（单位）和工作人员失职、渎职情况。

5.善后处理情况。事故发生后，区高新技术产业园区管理委员会等相关部门积极组织协调善后工作。2024年6月21日，银晨工贸公司与死者家属达成了赔偿协议。

二、基本情况

（一）事故发生单位基本情况。

银晨工贸公司成立于2007年2月1日，注册地位于攀枝花市东区银江工业集中区，注册资本500万元人民币，统一社会信用代码91510400797873094H，企业类型为有限责任公司（自然人投资或控股），法定代表人为陈某某，按照工贸八大行业分类属于冶金行业，现有职工80人。

（二）事故相关情况。

1.设备情况。

6号除尘器规格：长4米×宽2.5米×高7.98米；

6号除尘器塔顶打开方孔尺寸：3.5米×1.5米×0.6米，塔顶三块盖板尺寸：1.0米×0.6米；

尾气管道信息：Ф350、65米；

蝶阀信息：型号QDX3-6，规格DN350；

事故现场图片1：除尘器

 

 

 

 

 

 

 

 

 

故现场图片2：6号除尘器塔顶

事故现场图片3：通往6号除尘器的尾气管道及管道上蝶阀

 

 

 

 

 

 

 

 

图片4：示意图

 

3.专家技术分析结论

6月19日，事故调查组聘请3名行业领域专家，通过全面调查与现场勘查，结论为：该起事故从技术角度分析属于一起在对布袋除尘器排查过程中，因含高浓度CO尾气（煤气）关闭不严进而发生逸散，作业安全防护措施不到位而导致人员CO中毒的一般死亡事故。

（三）人员伤亡及直接经济损失情况。

姓名	性别	民族	年龄	身份证号码	籍贯	岗位	受伤程度
赵某某	男	汉族	37	-	-	热风工	死亡
蒋某某	男	汉族	34	-	-	热风工	重伤
彭某某	男	汉族	41	-	-	带班 班长	受伤

1.伤亡情况：1人死亡，2人受伤（其中1人重伤）。

2.直接经济损失：根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》(GB/T6721-1986)，事故造成的直接经济损失约人民币260万元。

（四）事故发生单位相关人员情况。

陈某某，银晨工贸公司主要负责人。

赵某某，银晨工贸公司分管安全负责人。

汪某某，银晨工贸公司股东。

余某某，银晨工贸公司安全员。

唐某某，银晨工贸公司车间主任（负责机修和装载机运行等）。

钟某某，银晨工贸公司熔炼炉车间主任（负责日常生产和原料等）。

赵某某，银晨工贸公司热风岗操作工。

蒋某某，银晨工贸公司热风岗操作工。

彭某某，银晨工贸公司热风岗操作工。

三、事故原因及事故性质认定

（一）事故原因。

事故发生后，区经济和信息化局、区应急管理局、区高新技术产业园区管理委员会、市公安局东区分局派员立即赶赴现场并进行现场踏勘，认真查阅银晨工贸公司有关资料，询问有关人员，按照国家有关法律、法规、国家标准和行业标准，结合事故现场实际情况，对事故直接原因、间接原因和事故性质认定如下：

1.直接原因。

（1）经现场察看及查阅相关资料与分析，5、6号除尘器尾气入口端所使用的蝶阀属双偏心密封阀，经过一段时间使用后，因粉尘、高温与磨损等的影响，即使手动关闭后尾气仍然会进入除尘器内。故彭某某等3人在接到检查5、6号除尘器的工作任务后，虽然手动关闭了除尘器入口端尾气管道上的蝶阀，但因前端熔炼炉未停产，加之未检查确认该阀门是否关闭严密并采取设置盲板的措施，炉内产生的含高浓度CO尾气仍然持续进入除尘器内并从除尘器塔顶打开的方孔内逸散出来，致使站在除尘器顶部正在检查的3人吸入中毒；同时彭某某等3人上到除尘器顶部检查时，因当日该时段前现场一直断续下雨，环境温度及气压较低，除尘器内逸出的尾气无法在短时间内快速有效地消散，加剧了逸出的高浓度尾气致人吸入中毒的风险；

（2）彭某某等3人上到涉CO气体的除尘器顶部进行排查时，未按规定穿戴、使用防CO中毒的气体防护用品（如便携式CO检测报警仪、防毒面罩、空气呼吸器等）。

2.间接原因。

（1）银晨工贸公司对熔炼炉尾气有关的蝶阀等关键设备在选型、日常检查维护等方面存在不足，导致尾气管道上的蝶阀关闭不严。

（2）银晨工贸公司未严格落实安全主体责任，全员安全生产责任制不健全，未根据企业岗位实际情况制定全员安全生产责任制。

（3）银晨工贸公司日常安全教育培训不到位。三级安全教育培训学时不足，培训内容缺乏针对性，导致发生事故的赵某某等岗位人员对煤气知识掌握不全面，安全意识差。

（二）事故性质。

经事故调查组调查认定，攀枝花市银晨工贸有限责任公司“6·8”一般中毒和窒息事故是一起一般生产安全责任事故。

四、调查发现的主要问题

（一）事故发生单位。

1.银晨工贸公司未严格落实安全主体责任。一是日常安全教育培训不到位，三级安全教育培训学时不足（对赵某某开展三级安全教育累计47学时；对蒋某某开展三级安全教育累计23学时；未见对彭某某开展三级安全教育资料），安全培训内容缺乏针对性。二是任命的专职安全管理人员余某某实际未从事专职安全管理工作，未有效履行《中华人民共和国安全生产法》规定的七项职责，对日常开展的安全工作不熟悉。三是全员安全生产责任制不健全，未根据企业岗位实际情况制定全员安全生产责任制，安全生产责任清单（2022修订2.0版），未按照公司组织机构图制定。四是公司未制定煤气防护用品配备使用标准，虽购置了煤气防毒面具，但未要求和督促涉煤气岗位正确使用。五是未认真组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。《生产安全事故应急预案》（编号YA-2023，版本号第Ⅱ版）专项应急预案应急组织机构混乱，应急处置措施未明确具体应急救援装备配备；煤气中毒事故现场处置方案内容现场应急处置措施未明确具体应急救援装备配备；未设立煤气防护站（组），配备必要人员、救援设施及特种作业器具。没有组织开展煤气泄漏现场处置方案演练。六是隐患排查治理和安全风险管控不到位。对环保设备布袋除尘器可能存在煤气中毒等风险辨识不到位，未制定有效的管控措施；公司安全风险分级管控体系（2020年10月编制）中4.6章节热风炉工岗位安全风险分级管控标准未对布袋除尘器的安全风险辨识分级，未制定相关管控和应急处置措施。

2.银晨工贸公司主要负责人陈某某履职不到位。一是未健全并落实本单位全员安全生产责任制。二是未建立热风岗位安全操作规程和煤气安全管理制度。三是未按规定实施本单位安全生产教育和培训，日常安全教育培训不到位。四是未认真组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。五是隐患排查治理和安全风险管控不到位。

3.银晨工贸公司分管安全负责人赵某某履职不到位。一是未组织或参与拟定热风岗位安全操作规程和煤气安全管理制度。二是未组织或参与安全生产教育，日常安全教育培训不到位。三是隐患排查治理和安全风险管控不到位。

4.银晨工贸公司专职安全员余某某履职不到位。一是未有效履行《中华人民共和国安全生产法》规定的七项职责，对日常开展的安全工作不熟悉。二是未组织或参与拟定建立热风岗位安全操作规程和煤气安全管理制度。三是未组织或参与安全生产教育，日常安全教育培训不到位。四是隐患排查治理和安全风险管控不到位。

（二）有关部门。

1.区经济和信息化局。

2023年区经济和信息化局对银晨工贸开展了2次指导检查，共计发现了8条安全问题和隐患，其中涉及气体报警仪等煤气相关内容，均已整改完成。2024年，区经济和信息化局对银晨工贸开展了3次指导检查，发现隐患13条，不包括2024年6月5日检查发现的问题隐患7条外，及时要求对照检查的问题隐患进行有效整改，均已整改完成。2024年1月18日和区应急管理局联合安全检查过程中，发现银晨工贸“二车间大的检修，未向行业主管部门报备，且对外包单位统一协调管理不到位”，区应急管理局现场向银晨工贸告知处理措施决定（现场处理决定：立即停止二车间检维修作业，责令二车间暂时停产停业，经审查同意，方可恢复生产经营和使用）。2024年2月6日银晨工贸向区经济和信息化局、区应急管理局、区高新技术产业园区管理委员会报备，经现场核查后，同意银晨工贸二车间检维修作业。

2023年组织银晨工贸主要负责人、安全管理员等相关人员参加安全培训1次，组织安全法律法规及相关安全知识考试1次。2024年，组织银晨工贸主要负责人、安全管理员等相关人员参加安全培训1次，组织安全法律法规及相关安全知识考试1次。

根据区经济和信息化局提供的履职印证资料及事故调查组收集的相关资料，区经济和信息化局行业安全监管职责履行到位。

2.区应急管理局。

2023年以来，为督促企业落实安全生产主体责任，确保安全生产，区应急管理局对银晨工贸开展了10次指导、执法检查，下发了6份责令限期整改指令书，共计发现了60条安全问题和隐患，其中涉及有限空间、检维修、气体报警仪等煤气相关内容的问题隐患共计13条。其中2024年，区应急管理局对银晨工贸开展了4次指导、执法检查，下发了检查记录4份，发现隐患22条，除2024年6月5日检查发现的问题隐患7条外，其余均已整改完毕。

2023年5月26日，在执法检查过程中，发现该企业存在“1.炉前出铁场内距离高炉主沟、铁钩边沿3米存在积水；2.煤气主管道无紧急自动切断装置”两条重大安全隐患，对存在的违法行为立案查处，责令限期整改，给予3万元的行政处罚。2024年1月18日安全检查过程中，发现“二车间大的检修，未向行业主管部门报备，且对外包单位统一协调管理不到位”，现场向银晨工贸下发现场处理措施决定书（现场处理决定：立即停止二车间检维修作业，责令二车间暂时停产停业，经审查同意，方可恢复生产经营和使用），2024年2月6日银晨工贸向区经济和信息化局、区应急管理局、区高新技术产业园区管理委员会报备，经现场核查后，同意银晨工贸二车间检维修作业。

2023年以来区应急管理局共组织银晨工贸主要负责人、安全管理员等相关人员共参加安全培训共计10次（其中区应急管理局现场培训3次，省市应急管理部门视频培训7次），由区应急管理局组织安全法律法规及相关安全知识考试2次。其中2024年，共组织银晨工贸主要负责人、安全管理员等相关人员共参加安全培训共计4次（其中区应急管理局现场培训1次，省市应急管理局部门视频培训3次），由区应急管理局组织安全法律法规及相关安全知识考试1次。

根据区应急管理局提供的履职印证资料及事故调查组收集的相关资料，区应急管理局安全监管职责履行到位。

3.区高新技术产业园区管理委员会。

2023年，联合区级相关部门对银晨工贸开展综合检查2次，共发现问题隐患13条（限期整改13条）。2024年，联合区级相关部门对银晨工贸开展综合检查3次，共发现问题隐患11条（现场整改1条、限期整改10条）。2023年，对银晨工贸主要负责人或负责安全环保管理人员开展安全生产等有关会议、教育培训、资料领取11场。2024年，对银晨工贸主要负责人或负责安全环保管理人员开展安全生产等有关会议、教育培训、资料领取7场。

根据区高新技术产业园区管理委员会提供的履职印证资料及事故调查组收集的相关资料，区高新技术产业园区管理委员会属地监管职责履行到位。

五、事故责任认定及处理意见

（一）建议免于处罚的人员。

赵某某，银晨工贸公司热风岗操作工，安全意识淡薄，到涉CO气体的5-6除尘器箱体顶部进行排查时，未按规定穿戴、使用防CO中毒的气体防护用品，鉴于其在事故中死亡，建议免于处罚。

（二）建议给予行政处罚的单位。

银晨工贸公司，未严格落实安全主体责任。一是日常安全教育培训不到位，三级安全教育培训学时不足（对赵某某开展三级安全教育累计47学时；对蒋某某开展三级安全教育累计23学时；未见对彭某某开展三级安全教育资料），安全培训内容缺乏针对性。二是任命的专职安全管理人员余某某实际未从事专职安全管理工作，未有效履行《中华人民共和国安全生产法》规定的七项职责，对日常开展的安全工作不熟悉。三是全员安全生产责任制不健全，未根据企业岗位实际情况制定全员安全生产责任制，安全生产责任清单（2022修订2.0版），未按照公司组织机构图制定。四是公司未制定煤气防护用品配备使用标准，虽购置了煤气防毒面具，但未要求和督促涉煤气岗位正确使用。五是未认真组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。《生产安全事故应急预案》（编号YA-2023，版本号第Ⅱ版）专项应急预案应急组织机构混乱，应急处置措施未明确具体应急救援装备配备；煤气中毒事故现场处置方案内容现场应急处置措施未明确具体应急救援装备配备；未设立煤气防护站（组），配备必要人员、救援设施及特种作业器具。没有组织开展煤气泄漏现场处置方案演练。六是隐患排查治理和安全风险管控不到位。对环保设备布袋除尘器可能存在煤气中毒等风险辨识不到位，未制定有效的管控措施；公司安全风险分级管控体系（2020年10月编制）中4.6章节热风炉工岗位安全风险分级管控标准未对布袋除尘器的安全风险辨识分级，未制定相关管控和应急处置措施。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第一款、第二款的规定，应对本起事故负管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一款第（一）项和《生产安全事故罚款处罚规定》第十四条第（二）项的规定，建议由区应急管理局对银晨工贸公司给予行政处罚。

（三）建议给予行政处罚的人员。

1.陈某某，银晨工贸公司主要负责人。一是未健全并落实本单位全员安全生产责任制。二是未建立热风岗位安全操作规程和煤气安全管理制度。三是未按规定实施本单位安全生产教育和培训，日常安全教育培训不到位，未落实全员培训。四是未认真组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。五是隐患排查治理和安全风险管控不到位。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十一条第（一）（二）（三）（五）（六）项的规定，应对本起事故负管理责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议由区应急管理局对陈某某给予行政处罚。

2.赵某某，银晨工贸公司分管安全负责人。一是未组织或参与拟定热风岗位安全操作规程和煤气安全管理制度。二是未组织或参与安全生产教育，日常安全教育培训不到位。三是隐患排查治理和安全风险管控不到位。其行为分别违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十五条第（一）（二）（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急管理局对赵某某给予行政处罚。

3.余某某，银晨工贸公司专职安全员。一是未有效履行《中华人民共和国安全生产法》规定的七项职责，对日常开展的安全工作不熟悉。二是未组织或参与拟定热风岗位安全操作规程和煤气安全管理制度。三是未组织或参与安全生产教育，日常安全教育培训不到位。四是隐患排查治理和安全风险管控不到位。其行为分别违反了《中华人民共和国安全生产法》第五条、第二十五条第（一）（二）（五）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议由区应急管理局对余某某给予行政处罚。

六、事故防范和整改措施建议

（一）银晨工贸公司要深刻汲取“6·8”一般中毒和窒息事故教训，举一反三，充分认识安全生产工作的极端重要性，切实把思想和行动统一到习近平总书记重要讲话精神上来，牢牢守住安全生产底线，严格执行国家有关安全生产法律法规和规范要求，切实加强现场安全检查和风险管控，加大违章行为查处力度，切实落实隐患整改措施，有效防范安全事故发生。要召开事故分析会，加强警示教育，将事故教训传递到一线员工，深刻汲取事故教训，结合生产、工艺、技术、装备、管理及应急处置等方面实际情况，全面开展一次有针对性的现场安全风险辨识，逐个工序、逐台设备制定相应的安全风险防控措施，分级管控与动态排查整治各类安全隐患，杜绝类似事故发生。

（二）银晨工贸公司要切实落实企业主体责任，完善公司制度和操作规程，建立健全全员安全生产责任制，要加大对安全生产岗位责任落实情况的督促检查，要加大员工安全教育培训力度，要加强作业现场的督促检查，及时纠正和制止违规作业行为。完善安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防体系建设，深入开展风险辨识和评估，科学确定企业风险等级，建立健全风险管控清单和隐患。

（三）银晨工贸公司更换涉含高浓度CO（煤气）尾气管道及相关设备上的双偏心密封蝶阀，使用密封好、耐高温、耐腐蚀蝶阀并加强日常检查、维护与保养，确保阀门关闭密封良好，提高设备设施本质化安全度。

（四）银晨工贸公司要加强对岗位员工入厂三级安全教育与在岗期间的再教育，尤其要加强对涉煤气作业人员的安全教育培训，强化煤气中毒事故应急预案、现场应急处置方案的培训与实操演练，配备齐全各类煤气防护用品及应急资材，不断提高各级管理人员、岗位职工的安全防护意识与防护技能，正确开展应急处置。严格实施并强化对涉煤气中毒、高温熔体喷爆等高风险作业的审批、许可制，有效开展作业前风险辨识并制定、落实好相应的安全防控措施。

（五）银晨工贸公司主要负责人和安全管理人员严格履行《中华人民共和国安全生产法》法定职责，进一步明确主要和分管负责人、安全管理机构和安全员、生产一线班组长和员工在开展安全教育、安全检查、隐患排查、发现纠正“三违”行为等方面的责任，并赋予相应权利的“三级安全员”工作机制。

（六）区高新技术产业园区管理委员会和区经济和信息化局要认真汲取此次事故教训，严格按照“党政同责”“一岗双责”“三个必须”等工作要求，切实落实安全监管职责，加大对企业的日常安全监管和指导工作，进一步提高辖区安全生产经营单位的安全意识，坚决守牢安全生产底线，防范此类事故再次发生。

 

 

攀枝花市东区应急管理局    

（代章）          

                                                                                                                                                                                                                             2024年8月12日