攀枝花市东区人民政府网站欢迎您!  
当前位置:首页 > 政务公开 > 重点信息公开 > 安全生产 > 正文

攀枝花钢城集团有限公司西磁分公司“2.13”一般高处坠落死亡事故调查报告

时间:2019-03-29 来源:东区应急管理局  阅读次数:

攀枝花钢城集团有限公司西磁分公司“2.13”

一般高处坠落死亡事故调查报告

 

一、基本情况

(一)事故单位:攀枝花钢城集团有限公司西磁分公司

(二)业    别:冶金

(三)事故发生时间:20192139

(四)事故发生地点:攀枝花钢城集团有限公司西磁分公司一车间1#线预加水除尘装置

(五)事故类别:高处坠落

(六)事故性质:生产安全责任事故

(七)事故等级:一般事故

(八)伤亡情况:死亡1

性别

年龄

民族

 

工种

伤害

程度

吴正雄

48

四川宜宾

钳工

死亡

(九)经济损失:100余万。

二、事故单位和项目概况

(一)攀枝花钢城集团西磁分公司基本情况

攀枝花钢城集团有限公司西磁分公司成立于20019月,从事锶铁氧体预烧料研究生产。公司最近一次于201659日在攀枝花市工商行政管理局登记注册。统一社会信用代码:9151040073161329X5,注册地址:攀枝花市东区华山工业园区;生产车间所在地址:攀枝花市东区马鹿箐北路23号;注册类型:有限责任公司分公司(国有控股);法定代表人:范泽宇;营业期限:2001921日至长期;经营范围:磁性材料、磁性器件制造;劳务服务(不含中介)(以上经营范围国家法律法规限制和禁止的项目除外)。公司下设综合部、财务部、生产运行部等职能部门,设置一车间、二车间两个生产车间,现有在岗职工70余人。

三、事故发生经过及抢险救援情况

(一)事故发生经过

2019213日,攀枝花钢城集团有限公司西磁分公司组织人员对一车间1#线预加水除尘装置进行清灰,更换防尘布袋。现场作业人员有张勇(钳工)、黄兵(劳务工)、徐登有(劳务工)3人。

上午910分左右,钳工班班长吴正雄(身份证号:510402197109213859)到作业平台检查除尘作业情况,当时张勇、黄兵、徐登有正在除尘器平台上作业,因作业平台面狭小(平台长1.55m,宽0.84m),吴正雄翻过除尘器平台护栏,站上彩钢瓦顶棚巡视。巡视过程中吴正雄踩到顶棚采光瓦,致使瓦片受力发生撕裂,吴正雄从棚顶采光瓦撕裂处坠落到车间双轴螺旋搅拌输送器上(坠落处距棚顶约7.4米高)。

(二)抢险救援情况

事故发生后,张勇立即通知任晨阳(设备员),任晨阳立马将情况告知杨勇(车间主任),并拨打120940分救护车赶到现场,将吴正雄送往十九冶医院抢救,当日1125分,吴正雄因抢救无效死亡。

(三)善后处理情况

事故发生后,攀枝花钢城集团有限公司西磁分公司积极配合处理善后工作,经与死者家属多次协商,222日善后工作处理完毕。攀枝花钢城集团有限公司西磁分公司先期支付死者家属抚恤金10万元,待社保及保险公司相关费用赔付到位后再一次性支付家属抚恤金共计约86万元。

四、事故原因分析及事故性质认定

事故发生后,攀枝花市东区人民政府立即成立攀枝花钢城集团有限公司西磁分公司“2.13”事故调查组(攀东应急〔20192号),调查组通过现场踏勘,认真查阅了攀枝花钢城集团有限公司西磁分公司安全生产的相关资料,询问了相关人员,并邀请四川省安全科学技术研究院技术人员对事故原因进行了技术分析,按照国家有关安全生产法律、法规和行业规程,结合事故现场实际情况,经讨论对事故直接原因、间接原因和事故性质认定如下:

(一)直接原因

攀枝花钢城集团有限公司西磁分公司员工吴正雄无视安全警示标志,翻越护栏,擅自违规进入彩钢瓦棚顶区,且未佩戴安全绳,踩到无承重能力的旧采光瓦发生坠落,是导致事故的直接原因。

(二)间接原因   

1.攀枝花钢城集团有限公司西磁分公司高处作业现场管理不到位,高处作业未设专人监护。

2.攀枝花钢城集团有限公司西磁分公司日常安全管理不到位,部分员工接受的安全培训、教育及考核不到位,导致员工安全意识差。

(三)事故性质认定

事故调查组经过对事故现场勘查,查阅企业相关资料,调查、询问相关人员和技术分析,根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(中华人民共和国国务院第493号令)第三条第一款第(四)项规定和《企业职工伤亡事故分类》(国标GB6441-86)第二条第九款规定,认定如下:1.认定攀枝花钢城集团有限公司西磁分公司“2·13”事故类别为高处坠落2.认定事故性质为生产安全责任事故3.认定事故等级为一般事故

五、对事故相关责任人和责任单位的处理建议

(一)责任单位及处理建议

攀枝花钢城集团有限公司西磁分公司日常安全教育培训流于形式,内容缺乏针对性,安全生产教育和培训档案不完善,安全管理不到位,高处作业未安排专人进行现场安全管理,未严格监督、教育从业人员按规定佩戴、使用劳动防护用品,导致发生一起生产安全责任事故,造成1人死亡。以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第四十条、四十二条之规定。建议根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项之规定,对攀枝花钢城集团有限公司西磁分公司处罚款人民币50万元。

(二)责任人员及处理建议

1.吴正雄,攀枝花钢城集团有限公司西磁分公司钳工。吴正雄安全意识差,作业现场风险辨识不清,违章作业,未佩戴安全绳进入高空作业区域违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条从业人员在作业过程中,应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程,服从管理,正确佩戴和使用劳动防护用品的规定,导致发生高空坠落死亡,对事故发生负有直接责任。鉴于其已在此事故中已死亡,不再追究责任。

2.范泽宇,攀枝花钢城集团有限公司西磁分公司总经理,安全生产管理人员资格证号:17051041300424。组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划不力,督促、检查本单位安全生产工作不到位,违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第(三)项组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划;第(五)项“督促、检查本的单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患”之规定。对本次事故发生负有领导责任。建议根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项之规定,对范泽宇处上一年年收入百分之三十的罚款,共计人民币49380元。

3.李小春,攀枝花钢城集团有限公司西磁分公司生产运行部部长,安全生产管理人员资格证号:17051041400825。组织参与本单位安全生产教育培训不力,未如实记录安全生产教育培训情况。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第(二)项组织或者参与本单位安全生产教育和培训,如实记录安全生产教育和培训情况之规定,对本次事故发生负有管理责任。建议根据《中华人民共和国安全生产法》第九十四条第(四)项之规定,对李小春处罚款人民币2万元。

4.杨勇,攀枝花钢城集团有限公司西磁分公司车间主任,安全生产管理人员资格证号:1705141400514。没有安排专门人员对高空作业进行现场安全管理,未督促确保作业人员遵守高空作业安全操作规程。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十条生产经营单位进行爆破、吊装以及国务院安全生产监督管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业,应当安排专门人员进行现场安全管理,确保操作规程的遵守和安全措施的落实的规定,对本次事故发生负有管理责任。建议根据《中华人民共和国安全生产法》第九十八条第(三)项之规定,对杨勇处罚款人民币2万元。

六、事故防范和整改措施

(一)攀枝花钢城集团有限公司西磁分公司要深刻汲取事故教训,强化企业日常安全管理,要高度重视高处作业等危险作业的安全管理,参照《化学品生产单位特殊作业安全规范》(GB30871-2014)完善特殊作业管理,并严格执行相关法律、法规、标准、规范、企业制度等要求,确保安全生产责任落实到位,按照四不放过原则召开事故分析会,坚决杜绝此类事故的发生。

(二)攀枝花钢城集团有限公司西磁分公司要加强对员工的安全培训教育工作,强化培训考核,考核不过关严禁上岗作业,全面提高从业人员专业素质及安全意识,使公司从业人员真正了解作业场所和工作岗位存在的危险有害因素,掌握相应的防范措施、应急处置措施和安全操作规程,切实增强安全操作技能,杜绝三违现象的发生。

(三)攀枝花钢城集团有限公司西磁分公司要强化隐患排查治理工作,完善隐患排查治理制度,落实隐患排查治理责任,加强日常巡查、检查,从管理上和技术上全面排查隐患,一旦发现隐患应立即整改,对不能及时整改的隐患应制定隐患整改方案,做到整改责任人、时限、资金、措施、预案五落实,并按照规定进行整改验收,确保安全生产工作切实有效地进行。

 

附件:1.调查人员签字确认表

2.攀枝花钢城集团有限公司西磁分公司“2·13”一般高处坠落事故技术分析报告

 

 

        攀枝花钢城集团有限公司西磁分公司

        “2·13”一般高处坠落事故调查组 

                                                                                        2019313

 

攀枝花钢城集团有限公司西磁分公司

2.13事故技术分析报告

 

一、基本情况

2019213日上午910分左右,攀枝花钢城集团有限公司西磁分公司发生一起高处坠落事故,造成1人坠落,坠落人员经抢救无效死亡。

二、事故现场及过程

2019213日,攀枝花钢城集团有限公司西磁分公司组织人员对一车间1#线预加水除尘装置进行清灰,更换防尘布袋。现场作业人员有张勇(钳工)、黄兵(劳务工)、徐登有(劳务工)3人。

                     图1 除尘器平台 

上午910分左右,钳工班班长吴正雄(身份证号:510402197109213859)到作业平台检查除尘作业情况,当时张勇、黄兵、徐登有正在除尘器平台上作业,因作业平台面狭小(平台长1.55m,宽0.84m),吴正雄翻过除尘器平台护栏,站上彩钢瓦顶棚巡视。巡视过程中吴正雄踩到顶棚采光瓦,致使瓦片受力发生撕裂,吴正雄从棚顶采光瓦撕裂处坠落到车间双轴螺旋搅拌输送器上(坠落处距棚顶约7.4米高)。

事故发生后,张勇立即通知任晨阳(设备员),任晨阳立马将情况告知杨勇(车间主任),并拨打120940分救护车赶到现场,将吴正雄送往十九冶医院抢救,当日1125分,吴正雄因抢救无效死亡。

                    图2 棚顶坠落点

3 地面坠落点

4 事故发生示意图

三、原因分析

(一)直接原因

企业员工吴正雄无视安全警示标志,翻越护栏,擅自违规进入彩钢瓦棚顶区,且未佩戴安全绳,踩到无承重能力的旧采光瓦发生坠落,是导致事故的直接原因。

(二)间接原因

1.企业高处作业现场管理不到位,高处作业未设专人监护。

2.坠落人员在巡视过程中,进入高空作业区,在场作业人员未对其进行相关警告。坠落人员无视安全警示标志,翻越护栏时在场人员无人制止。

3.企业日常安全管理不到位,部分员工接受的安全培训、教育及考核不到位,导致员工安全意识差。

四、建议

1.企业应该高度重视高处作业、动火作业、受限空间作业、临时用电等特殊作业的安全管理,参照《化学品生产单位特殊作业安全规范》(GB30871-2014)完善特殊作业管理,并严格执行相关法律、法规、标准、规范、企业制度等要求。

2.对本企业涉及到的作业,应进行全面的风险因素辨识,根据风险因素辨识结果,制定应采取的安全防护措施,并对员工进行针对性培训、考核,极大可能地提高员工安全意识。

3.加强企业安全文化建设,加强企业日常安全管理工作。

4.企业应按照“四不放过”原则召开事故分析会,并做到举一反三,杜绝类似事故的发生。

五、参考依据

1.事故单位人员调查询问笔录

 

 

                                                                 四川省安全科学研究院

                                                                                                                              201934

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

共有1页 当前第1页