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攀枝花市学府酒楼洗车场“8.11”事故技术分析报告

时间:2019-01-24   阅读次数:

攀枝花市学府酒楼洗车场

“8.11”事故技术分析报告

一、基本情况

2017811日,攀枝花市东区安监局接报案称学府酒楼洗车场两名员工死亡。东区安监局接报后即会同市公安局东区分局、市环境监测中心站对现场勘验,结论为:

1、死者为杨某某和陆某某,身份信息等详见附件1之一。

2、死亡原因为一氧化碳意外中毒,详见附件1之四。

二、事故现场分析

依据现场调查资料、取证资料和现场勘查情况分析,得到以下结论。

2.1 事故为燃气泄漏后一氧化碳中毒造成

基于公安机关认定事故系一氧化碳中毒意外死亡(见附件1、附件2、附件3),以及现场经开挖确定有燃气管道有漏点(见附件4),且附近无其他一氧化碳源之事实,认为事故是含一氧化碳的燃气泄漏造成的。

人工煤气属列于国家标准《危险货物品名表》GB 12268 -2012中的有毒气体,联合国编号为1023,我国类项别为第2.3项(毒性气体)。本事故泄漏之燃气为人工煤气中的焦炉煤气,焦炉煤气所含一氧化碳的体积分数可高达20%,换算为约250g(CO)/m3(煤气)

2.2 泄漏由管道腐蚀造成,泄漏能达到致命浓度

现场开挖已确定了钢质管道存在漏气点(附件4图二)。钢质管道被腐蚀原因较多,现场取证未提供该漏气点为何种原因腐蚀的证据。

经初步测算,泄漏出地面的燃气强度持续达到3.9g/s(约28m3/h)以上时,该煤气扩散到事故房间周围的一氧化碳浓度将达到800ppm以上,人员在此浓度中2~3小时可能导致死亡。据询问,该中压管道的运行压力为0.08MPa~0.12MPa,煤气密度约为0.50kg/Nm3。据现场测量管道漏洞面积约70mm2。由此分析测算得到,在无阻(漏点直接对空)状态下的泄漏量约为17.7g/s(约128m3/h)。可见管道周围土壤对泄漏的阻碍即使较大,使无阻泄漏强度降低到22%时也具有达到3.9g/s这一可能致死的条件。

分析认为燃气经漏点泄漏进土壤,经其上方建筑物地坪的阻挡,漏气从建筑物北面地下被扰动或松动的土壤空穴中流动,经地面缝隙漏出地面(见附件43所示地面裂隙和开挖痕迹),向周边扩散直至事故现场,见下图示意。漏出地面的燃气量大到致使扩散到事故房间的一氧化碳浓度达到致命浓度。

 

2.3 管道被违建建筑物占压是加剧腐蚀的重大嫌疑

由附件51点(表明2007年敷设管道且漏点所在管道上方无建筑物)、附件52点(本报告所截卫星图片)等证据,现场管道被违建建筑物占压是事实。此为燃气管道运行的重大隐患,属于《城镇燃气管理条例》(国务院令第583号,第三十三条)和《四川省燃气管理条例》(省人大常委会公告第78号,第三十六条)中列为禁止从事的活动。因为此类活动是破坏管道(含外防腐层)的突出因素。管道被违建建筑物占压是加剧腐蚀的重大嫌疑。

三、原因分析

1、直接原因

埋地燃气管道受腐蚀破损泄漏燃气,含有一氧化碳的燃气透出地面,扩散至周围并渗入事故现场房间,是导致此次事故的直接原因。

违规建筑物占压该段燃气管道,未经许可在该管道周围动土等行为是造成管道事故的重大隐患。

2、间接原因

1)燃气公司安全检查和处置有重大疏漏。首先,未见该管段受建筑物占压的巡查记录和隐患报告,也就未见对此发出隐患整治通知书。其次,本次事故后仍存在修复受损管道但该管道继续被占压的情况,这是极其危险的。

2)学府酒店相关负责人对在其建筑红线范围内建设占压燃气管道的建筑物(事发时该建筑物为贾烧烤店)行为未予阻止,未向燃气公司提出迁建管道的申请。

3)燃气公司未对燃气管道实施阴极保护,使管道受到电化学腐蚀时未得到有效控制。

4)烧烤店人员安全意识不强。在事故前曾闻到疑似燃气泄漏的气味,未及时向燃气公司正式报警。

5)未见燃气公司在燃气管道上方有设置警示带的设计文件或竣工验收资料。

四、建议

1、技术方面

1)加强燃气管道的设计、施工和验收的技术措施,严格按照规范执行。设计资料存在现场地形图为示意,周围建筑、道路未全面表达等情况,验收签字有问题等。

2)建议增加燃气管道上方地面的燃气警示标志。从设计到建设到验收均未见此部分内容。

2、管理方面

1)增强巡查制度的建设,发现制度中的缺陷,及时整改;加强巡查制度的落实。

2)对占压燃气管道的行为进行重点排查,及时治理重大隐患,防止类似事故再次发生。

3)加强对用户的安全宣传,让用户充分认识到燃气的危险性,不能抱有有险不除的侥幸心理和有险不报的放任行为。

 

 

事故技术分析专家组成员:

                                                                                                                                                                                            20181009

附件攀枝花市公安局东区分局“关于杨某某、陆某某死亡事故的调查报告”(2017817日)

附件攀枝花市环境监测中心站监测报告(攀环监字2017-08气委第30号)检测报告

附件攀枝花市环境监测中心站监测报告(攀环监字2017-08气委第31号)检测报告

附件开挖发现的管道漏点以及管道漏点北面室外地面现场情况

附件事故现场周围燃气管道分布图及卫星图片示意

 


 

 

附件4

开挖发现的管道漏点以及管道漏点北面室外地面现场情况

1、漏气点为贾烧烤室内地下管道底部,漏点面积约0.7cm2。见图1和图2

 

     图现场漏气点在贾烧烤店室内地下       2 发现漏气点后管道切割后照片

2、管道漏点北面室外地面现场照片,见图3。可见管道上方有动土和修复痕迹,以及附近有新开挖管线沟痕迹。

                图3 管道地面开挖痕迹照片

附件5

事故现场周围燃气管道分布图及卫星图片示意

1、经调查,事故现场周围有一条D219×7D159×6钢质中压燃气管线。取证资料为“攀枝花学院学术交流中心煤改气管道安装工程”竣工图之“说明、平面图、剖面图”(20077月),以及“技术、经济签证核定单”(2017710日)。该图及单均附后。

从该图可见,漏气点管道上方无任何建筑。

2、经现场调查和对比卫星图片的管线位置如下。可见管道被建筑占压。

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