为依法打击欺诈骗保行为，守护好老百姓“救命钱”，按照《四川省医疗保障局关于规范医保基金监管典型案例曝光有关事项的通知》要求，根据《攀枝花市医疗保障定点零售药店服务协议（2023年版）》、《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2023年版）》的约定，现将攀枝花市医疗保障局提供的限定性别类药品异常结算数据大数据线索核查、过度诊疗等典型违规案例在全区范围内进行通报。请各单位以案为鉴、以案促改，不断提高维护医保基金安全意识，持续强化基金监管威慑力，保持打击欺诈骗保高压态势。

附件：东区医疗保障局关于2024年第一批四起医保违规案例的通报

攀枝花市东区医疗保障局

2024年9月29日

附件

攀枝花市东区医疗保障局

关于2024年第一批四起医保违规案例的通报

一、攀枝花市东区信安堂违规行为

根据市医保局提供的限定性别类药品异常结算数据大数据线索，东区医疗保障事务中心于2024年7月24日对攀枝花市东区信安堂大药房进行了现场核查。发现2024年3月29日异地参保人员赵某某（男）在该大药房划卡购买女性药品益母草颗粒，医疗费用37.00元，其中基金支付 7.20 元，存在超限定性别类药品结算行为，涉及金额 37.00 元。依据《攀枝花市医疗保障定点零售药店服务协议（2023年版）》第四十二条第二款第4项规定，“乙方存在下列行为之一的，按违规费用的2倍支付违约金：其他违反医疗保障政策或未按本协议要求落实相关管理措施，造成医保基金损失的行为。”，攀枝花市东区医疗保障事务中心于2024年7月25日对该大药房作出如下处理:1.责令该院限期整改；2.责令退回违规使用的医保基金37.00元；3．缴纳违规行为违约金74.00元；4.扣除2024年度考核相应得分。目前，损失的医保基金37.00元已全部追回，违约金74.00元已全部上缴。

二、攀枝花爱尔眼科医院有限公司违规行为

根据《四川省医疗保障局关于开展对糖化血红蛋白检验项目基金使用情况检查的通知》文件要求及市医保局提供的大数据，东区医疗保障事务中心对数据进行了核查，发现该院在开展“糖化血红蛋白测定”时，存在过度检验的行为。涉及1人次，涉及金额33元。依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2023年版）》第六十六条规定，“乙方有下列情形之一的，在按本条第（二）项处理基础上，甲方不予支付违规费用，已经支付的予以追回；同时，要求乙方按照违规费用的2倍支付违约金：过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，造成医保基金支出的”，攀枝花市东区医疗保障事务中心于2024年7月11日对该院作出如下处理:1.责令该院限期整改；2.责令退回违规使用的医保基金33.00元；3．缴纳违规行为违约金66.00元。目前，损失的医保基金33.00元已全部追回，违约金66.00元已全部上缴。

三、攀枝花金福达康肾病医院违规行为

根据《四川省医疗保障局关于开展对糖化血红蛋白检验项目基金使用情况检查的通知》文件要求及市医保局提供的大数据，东区医疗保障事务中心对数据进行了核查，发现该院在开展“糖化血红蛋白测定”时，存在过度检验的行为。涉及33人次，涉及金额2071元。依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2023年版）》第六十六条规定，“乙方有下列情形之一的，在按本条第（二）项处理基础上，甲方不予支付违规费用，已经支付的予以追回；同时，要求乙方按照违规费用的2倍支付违约金：过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药，造成医保基金支出的”，攀枝花市东区医疗保障事务中心于2024年7月11日对该院作出如下处理:1.责令该院限期整改；2.责令退回违规使用的医保基金2071.00元；3．缴纳违规行为违约金4142.00元。目前，损失的医保基金2071.00元已全部追回，违约金4142.00元已全部上缴。

四、东区善济诊所违规行为

根据市医保局提供的限定性别类药品异常结算数据大数据线索，东区医疗保障事务中心于2024年9月5日对攀东区善济诊所进行了现场核查。发现2023年10月19日至2024年5月31日期间，异地参保人员陈某某（男）在该诊所划卡购买女性及小儿药品益母草颗粒、妇炎康胶囊、小儿麦枣咀嚼片等7笔费用，涉及医疗费用578.10元，政策范围内费用为384.56元，存在超限定性别类药品结算、不合理用药等行为。依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议（2023年版）》第五十八条【较重违约责任】规定，“乙方有下列情形之一的，甲方不予支付违规费用，已经支付的予以追回；同时，要求乙方按照违规费用的1倍支付违约金：存在不合理检查、用药、不合理诊疗的；超出药品适应证、限定支付范围或缺乏相关使用依据的；”，攀枝花市东区医疗保障事务中心于2024年9月13日对该诊所作出如下处理:1.责令该诊所限期整改；2.责令退回违规使用的医保基金384.56元；3．缴纳违规行为违约金384.56元。目前，损失的医保基金384.56元已全部追回，违约金384.56元已全部上缴。